Vaccination contre la coqueluche : quels vaccins ? quelle stratégie ?

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) vient de publier de nouvelles recommandations concernant le choix des vaccins anticoquelucheux, qui complètent une note de synthèse sur la vaccination contre la coqueluche publiée en 2010.

La coqueluche

La coqueluche est une infection respiratoire basse d'origine bactérienne (les espèces en cause sont Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis). Après une incubation de 10 jours en moyenne (6 à 20 jours), apparaissent les signes respiratoires : un rhume, des éternuements et surtout la toux. Pendant 1 à 2 semaines, des quintes de toux se terminant par le classique chant du coq peuvent survenir. Si la coqueluche peut se voir à tout âge, elle est particulièrement grave chez le jeune nourrisson, chez lequel elle peut entrainer une insuffisance respiratoire et la mort. 

Les vaccins contre la coqueluche

La protection individuelle contre la coqueluche sévère ou mortelle pendant la petite enfance est acquise après une série primaire de vaccinations avec le vaccin à germes entiers ou acellulaire chez le nourrisson en bonne santé. 

Le vaccin à germes entiers contient des bactéries de l'espèce Bordetella pertussis (agent de la coqueluche) cultivées puis inactivées par la chaleur et traitées par le formol.

Les vaccins anticoquelucheux acellulaires contiennent 1 à 5 des constituants bactériens suivants : toxine coquelucheuse, hémagglutinine filamenteuse, pertactine, fimbriae de types 2 et 3, adénylate cyclase, cytotoxine trachéale, lipooligosaccharide et endotoxine de Bordetella pertussis. En France, les vaccins coquelucheux commercialisés aujourd'hui sont tous des vaccins acellulaires (NDLR). Il en existe des formulations pédiatriques, à dose entière d'antigènes coquelucheux, et des formulations pour les adolescents et les adultes, à dose réduite pour ces antigènes.

Les vaccins acellulaires sont mieux tolérés que les vaccins à germes entiers, qui sont plus réactogènes.

Quelle stratégie vaccinale contre la coqueluche ?

Le but principal de la vaccination anticoquelucheuse est de réduire le risque de coqueluche sévère chez le nourrisson et le jeune enfant en raison de la mortalité provoquée par cette maladie dans cette tranche d'âge. 

Selon l'OMS, tous les enfants dans le monde devraient être vaccinés contre la coqueluche et chaque pays devrait s'efforcer de pratiquer une vaccination précoce et en temps utile, c'est-à-dire débutée à 6 semaines et au plus tard à 8 semaines. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle le nouveau calendrier vaccinal français recommande de vacciner à 8 semaines ; dans le calendrier précédent, il était simplement indiqué "2 mois" (NDLR).

Une couverture vaccinale ≥ 90 % obtenue avec des vaccins hautement efficaces conduit à des niveaux de protection élevés dans la tranche d'âge des moins de 5 ans. Toute diminution de la couverture globale est susceptible d'entraîner une augmentation des cas de coqueluche.

Les éléments disponibles indiquent que les vaccins acellulaires ont pour caractéristiques une moindre efficacité initiale, une immunité disparaissant plus rapidement et un impact probablement plus limité sur la transmission que les vaccins à germes entiers.

Lorsqu'ils envisagent de passer des vaccins à germes entiers aux vaccins acellulaires, les pays doivent tenir compte de l'objectif global de leur programme de vaccination. La mortalité par coqueluche au cours de la première année de vie peut être notablement réduite par une primovaccination avec un vaccin à germes entiers ou acellulaire, tandis que la protection des enfants plus âgés ou des adultes nécessite des doses de rappel répétées de vaccin acellulaire, moins réactogène.

Les pays qui utilisent moins de 5 doses de vaccin anticoquelucheux (3 doses primaires seulement, ou 3 doses primaires plus une dose de rappel) devraient continuer à mettre en œuvre le vaccin à germes entiers pour la primovaccination des nourrissons contre la coqueluche. Les données de surveillance et de modélisation amènent à penser que l'utilisation de vaccins acellulaires entraînera une résurgence de la coqueluche au bout d'un certain nombre d'années et que cette résurgence pourra aussi conduire à un risque accru de décès chez les enfants trop jeunes pour être vaccinés. Le moment où interviendra cette résurgence et son ampleur sont difficiles à prévoir compte tenu des nombreux facteurs qui interviennent tels que la couverture vaccinale, l'immunité naturelle, le type de vaccin et les calendriers de vaccination. Ainsi, le passage des vaccins à germes entiers aux vaccins acellulaires pour la primovaccination des nourrissons ne devra être envisagé que s'il est possible de garantir l'inclusion dans les calendriers nationaux de vaccination d'un plus grand nombre de doses (y compris plusieurs doses de rappel).

L'OMS estime néanmoins que les pays qui utilisent actuellement le vaccin acellulaire peuvent continuer à l'utiliser mais devront répondre à la nécessité de doses de rappel supplémentaires et de stratégies pour prévenir la mortalité pendant la petite enfance en cas de résurgence de la coqueluche.

En France, le nouveau calendrier vaccinal recommande l'administration chez le nourrisson de deux doses d'un vaccin coquelucheux acellulaire à dose entière (à 8 semaines et à 4 mois), suivies d'un rappel à 11 mois. Un vaccin anticoquelucheux à dose entière est administré à 6 ans, puis une dose de vaccin anticoquelucheux à dose réduite est prévue à 11-13 ans et à 25 ans. D'autres pays industrialisés (Etats-Unis, Royaume-Uni) ont décidé de vacciner les femmes enceintes contre la coqueluche.

Source : Organisation mondiale de la santé (OMS), Relevé épidémiologique hebdomadaire n°30 du 25 juillet 2014.