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La note de synthèse de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) parue le 20 juin 2014 remplace celle de 1998, qui ne concernait alors que la varicelle. Elle présente les évolutions observées dans la présentation des deux maladies, dues au même virus, et dans les possibilités de prévention offertes par les vaccins devenus disponibles.
La varicelle et le zona
La varicelle et le zona sont deux manifestations de l'infection par un même virus, le virus varicelle-zona (VZV), aussi appelé "chickenpox" par les anglo-saxons. Il s'agit non pas d'un poxvirus, mais d'un herpès-virus, présent partout dans le monde et très contagieux. En l'absence de vaccination, la plupart des individus sont naturellement infectés dans la première moitié de leur vie, plus ou moins précocément selon la zone géographique. La contamination se fait par contact avec un sujet infecté porteur de lésions cutanées de varicelle ou de zona ; le virus présent dans le liquide de ces lésions peut être aérosolisé et pénètre par voie respiratoire ou conjonctivale. La primo-infection prend la forme d'une varicelle, après laquelle le virus reste dormant dans les ganglions nerveux sensoriels. Il peut se réactiver ultérieurement, généralement à un âge avancé, pour donner un zona.
L'épidémiologie de la varicelle présente une saisonnalité marquée : les épidémies se produisent en hiver et au printemps dans les régions tempérées, pendant les saisons les moins chaudes et les plus sèches dans les régions tropicales. D'après les données disponibles, très incomplètes, la primo-infection est plus précoce en Europe et en Amérique du Nord que dans les zones tropicales ou insulaires. Elle l'est également davantage dans les zones urbaines que dans les zones rurales.
Dans la majorité des cas, chez l'enfant en bonne santé, la varicelle guérit spontanément et sans séquelles. Il existe toutefois une mortalité, qui reste faible en comparaison de celles de la rougeole, de la coqueluche, des infections à pneumocoques ou même des infections à rotavirus, y compris dans les populations où les vaccins contre ces infections sont utilisés. Estimée à 3 décès par an pour 100.000 cas dans les pays riches, cette mortalité peut malgré tout constituer une charge importante pour une population.
Plus l'âge avance, surtout après 50 ans, et plus le zona est fréquent et sévère. Bien qu'elle puisse s'observer rarement chez l'enfant, la réactivation du virus se produit généralement à la faveur de la baisse de l'immunité cellulaire liée au vieillissement : on estime qu'un sujet sur deux fera au moins un épisode de zona avant l'âge de 85 ans. Dans les pays riches, où on dispose de statistiques, l'incidence observée est de 3,4 à 5 cas pour 1.000 personnes par an dans la population totale, et de 8 à 11 cas pour 1.000 personnes par an après l'âge de 65 ans. A part l'âge et l'immunosénescence qui lui est associée, on ne connait pas les facteurs déclenchant les épisodes de zona. Bien que certaines données permettent de l'évoquer, on ne dispose pas de preuve que l'exposition au virus circulant naturellement permette d'entretenir dans la population, à toutes les tranches d'âge, un niveau d'immunité limitant la survenue de ces épisodes. Si tel était le cas, la diminution de la circulation du virus consécutive à la vaccination des plus jeunes devrait se traduire, dans une phase initiale, par une augmentation de l'incidence des réactivations chez les sujets âgés ayant fait une varicelle.
Si la varicelle est une maladie la plupart du temps bénigne chez l'enfant en bonne santé, il convient de rappeler que des complications et des formes graves sont possibles à tout âge, mais surtout chez l'adulte. Celui-ci pourra présenter une pneumonie, généralement virale. Le VZV peut aussi être responsable d'atteintes neurologiques (ataxie cérébelleuse de pronostic généralement bon, ou encéphalite responsable de séquelles ou même de décès, particulièrement en cas de déficience immunitaire). Des surinfections bactériennes peuvent concerner les téguments ou l'appareil respiratoire. Plusieurs groupes présentent un risque de complication élevé : il s'agit des nouveau-nés et nourrissons, des femmes enceintes, des adultes et des immunodéprimés. Un syndrome varicelleux congénital peut atteindre les enfants nés de mère infectées par le VZV dans les 20 premières semaines de grossesse. Il peut comporter des malformations du cerveau, des yeux, des membres et des cicatrices cutanées. Par ailleurs, les enfants nés de mères ayant eu la varicelle pendant leur grossesse peuvent présenter un zona dans les premières années de vie.
Dans le zona, la douleur, de type radiculaire, est au premier plan. Elle peut nécessiter l'utilisation d'antalgiques puissants et persister parfois des années, au-delà de la phase aiguë éruptive (névralgie).
Le diagnostic de certitude de la varicelle et du zona fait appel le plus souvent à la PCR (méthode consistant à amplifier le génome du virus présent dans un échantillon biologique) ou plus rarement à l'isolement du virus. La sérologie (détection d'anticorps anti-VZV de type IgM ou IgG) manque de sensibilité. La détection d'IgG chez un individu permet de s'assurer qu'il a eu la varicelle, mais leur non-détection ne signifie pas qu'un individu vacciné n'est pas protégé, car le taux d'IgG peut alors se trouver en dessous du seuil de détection des tests disponibles.
Dans la varicelle, le traitement antiviral (acyclovir ou immunoglobulines), éventuellement prophylactique (post-exposition), n'est recommandé qu'en cas de risque de forme sévère (personne immunodéprimée). Par contre, il l'est dans tous les cas de zona, et doit être débuté précocement (dans les 72 heures suivant le début de l'éruption), éventuellement par voie intraveineuse. Une corticothérapie et des antalgiques opiacés peuvent également être nécessaires.
Vaccins contre la varicelle et le zona
Les vaccins contre la varicelle et le zona sont des vaccins vivants préparés à partir de la souche Oka du VZV, mise au point dans les années 1970. Les préparations sont lyophilisées et stables à basse température, qu'il s'agisse de vaccins monovalents ou de vaccins combinés rougeole-oreillons-rubéole-varicelle (RORV) disponibles dans certains pays. Leur administration doit se faire de préférence par voie sous-cutanée, même si la voie intramusculaire semble également pouvoir être utilisée. L'OMS n'a pas fixé de normes pour la concentration virale des vaccins. Cette concentration est fixée par les fabricants, en accord avec les autorités de réglementation nationales ; pour les vaccins antivaricelleux homologués, elle varie en pratique de 1.000 à 17.000 UFP (unités formant plage) par dose. Le vaccin anti-zona est plus concentré : il contient au minimum 19.400 UFP.
Selon les pays et les fabricants, les vaccins antivaricelleux sont homologués pour une administration à partir de l'âge de 9 ou 12 mois. En France, deux vaccins antivaricelleux sont disponibles : Varilrix®, produit par le laboratoire GSK, est utilisable à partir de l'âge de 12 mois ; Varivax®, produit par Merck et commercialisé en Europe par Sanofi-Pasteur MSD, est utilisable à partir de l'âge de 9 mois.
Le vaccin anti-zona Zostavax® est indiqué chez l'adulte de plus de 50 ans en prévention du zona et des douleurs post-zostériennes.
La vaccination antivaricelleuse comporte généralement l'injection de deux doses de vaccin avec un intervalle d'au moins 4 semaines. Plusieurs études mettent en évidence la réalité d'une réponse immunitaire et protectrice après vaccination. Des anticorps sont trouvés à un taux considéré comme protecteur chez 85 % à 89 % des enfants après 1 dose de vaccin, et chez 99 % d'entre eux après 2 doses. Dans les essais d'efficacité, on a observé selon les études entre 65 % et 100 % de protection contre la varicelle maladie, 65 % correspondant à une protection contre toute forme de varicelle après une seule dose de vaccin ; après la 2ème dose, la protection s'établit à 94,9 %. Elle est plus élevée encore (99,5 %) contre les seules formes modérées à sévères de la varicelle. Les niveaux d'efficacité sont tout à fait comparables d'un vaccin antivaricelleux à l'autre, qu'il soit monovalent ou combiné.
De façon intéressante, on remarque que la vaccination post-exposition (effectuée moins de 5 jours après le contact contaminant suspecté) prévient 79 % à 100 % des formes modérées à sévères de maladie.
Sur une période d'observation qui, pour l'heure, ne dépasse pas 15 ans, le vaccin antivaricelleux administré aux enfants sains ou immunodéprimés semble conférer une bonne protection contre la survenue ultérieure d'un zona.
Chez les sujets de plus de 60 ans, le zona est prévenu par le vaccin spécifique avec une efficacité totale qui s'établit à 51,3 %. Cette efficacité est de 66,5 % dans la prévention de la névralgie post-zostérienne. L'efficacité de la protection contre le zona est plus élevée dans la tranche d'âge 50-59 ans (69,8 %), elle diminue chez les plus de 65 ans (48 %) et après 70 ans (37 %). Pour les formes graves (zona ophtalmique ou nécessitant une hospitalisation), l'efficacité de la prévention serait de 63 % et 65 %, respectivement. Chez des patients immunodéprimés, atteints d'une maladie maligne ou infectés par le VIH, on a mesuré une efficacité de 37 %.
La durée de la protection conférée par le vaccin antivaricelleux ne peut pas être précisément évaluée à l'heure actuelle en raison de la circulation persistante du virus, susceptible de prolonger l'immunité chez les sujets vaccinés. Il semble toutefois que l'efficacité de protection diminue dans le temps après l'administration d'une dose unique. Dans le cas du zona, on manque encore de recul. Les premières observations montrent une diminution de la protection dans les années qui suivent la vaccination, mais elles doivent être confirmées.
Concernant la tolérance du vaccin antivaricelleux, on dispose de données portant sur plusieurs dizaines de millions de doses administrées (plus de 3 millions en Europe). Aux Etats-Unis, sur 48 millions de doses, le taux d'incidence annuel des manifestations indésirables s'établit à 52,7 cas pour 100.000 ; il est de 2,6 pour 100.000 pour les manifestations graves. Pour l'Europe (plus de 3 millions de doses), on a relevé 30 manifestations indésirables pour 100.000 doses, 88 % d'entre elles étant sans gravité. Alors que les manifestations locales (rougeur ou douleur au site d'injection) sont plus fréquentes lors de la 2ème injection du vaccin, la fréquence des manifestations générales (fièvre, éruption) est moins élevée. Les complications graves reconnues imputables à la souche Oka du VZV sont la pneumonie, l'hépatite, la méningite herpétique, le zona récurrent, les éruptions cutanées sévères et la transmission secondaire. Elles affectent surtout des sujets présentant des déficits immunitaires non détectés ou pris en compte.
Pour le vaccin anti-zona, les études ne mettent pas en évidence de risque associé à la vaccination de sujets adultes immunocompétents : l'incidence des événements indésirables suivant la vaccination s'établit au même niveau (< 0,1 %) dans les groupes "vaccinés" et "placebo".
La co-administration du vaccin antivaricelleux et des autres vaccins de l'enfance, selon les protocoles validés, ne fait pas apparaitre de risque nouveau et n'affecte pas l'efficacité des vaccins. On ne dispose cependant pas de données sur l'administration simultanée avec le vaccin contre la fièvre jaune.
Chez l'adulte de plus de 50 ans, on peut proposer, sans perte d'efficacité, la co-administration du vaccin anti-zona et d'un vaccin antigrippal inactivé. Si une étude examinant l'administration concomitante du vaccin anti-zona et du vaccin anti-pneumococcique polyosidique a relevé une réduction significative des titres d'anticorps anti-VZV, une étude rétrospective de cohorte, portant sur plus de 76.000 personnes vaccinées, a démontré que l'efficacité du vaccin anti-zona n'était pas affectée par l'administration simultanée d'un vaccin anti-pneumococcique polyosidique. Cependant, le résumé des caractéristiques de Zostavax® stipule clairement que ce vaccin ne peut pas être administré en même temps que le vaccin pneumococcique polyosidique comportant 23 valences (Pneumo-23).
Varicelle et zona sont plus fréquents et plus graves chez les personnes immunodéprimées. Chez l'enfant, la leucémie constitue un facteur de risque plus important que l'infection VIH. Il existe un vaccin antivaricelleux homologué pour une utilisation en cas d'immunodépression, alors que le vaccin anti-zona, fortement dosé en virus "vivant", est systématiquement contre-indiqué, quelle que soit la cause de l'immunodépression. Il semble toutefois généralement efficace et sans risque chez des individus convenablement sélectionnés. Lorsque le vaccin antivaricelleux est indiqué et peut être administré, son efficacité est proche de celle observée chez les sujets sains. Il existe toutefois des variations en fonction de la cause de l'immunodépression et de ses caractéristiques (importance, atteinte de l'immunité cellulaire). Le recours à un traitement par acyclovir peut être nécessaire en cas d'effets indésirables. En cas d'infection à VIH, le vaccin est considéré comme sûr et efficace chez les enfants présentant un taux de lymphocytes T-CD4 supérieur ou égal à 15 %.
Le vaccin antivaricelleux est contre-indiqué chez la femme enceinte. L'étude de 157 enfants nés de mères vaccinées par erreur au cours de leur grossesse n'a toutefois pas fait apparaitre de cas d'anomalie congénitale pouvant être en rapport avec la vaccination.
Dans les pays où elle a été introduite, la vaccination antivaricelleuse a fait reculer la morbidité et la mortalité de la maladie non seulement dans la tranche d'âge vaccinée, mais aussi dans les tranches d'âge plus élevées et chez les nourrissons. La réduction de la circulation du virus pouvait faire craindre un décalage du pic d'incidence vers les sujets plus âgés, présentant un risque de formes graves plus élevé. Le décalage a bien été observé, mais l'incidence de la varicelle chez les enfants les plus âgés et les adultes est restée plus faible qu'avant l'introduction du vaccin. Des modélisations permettent d'évaluer la couverture vaccinale qui doit être atteinte et maintenue dans différents pays, en fonction de l'épidémiologie locale de la varicelle, pour éviter une augmentation de la morbidité et de la mortalité consécutive à l'introduction de la vaccination. Celle-ci se produirait pour une couverture "intermédiaire" (30 % à 70 %), qui limiterait la circulation du virus sans la faire disparaitre.
Les données sur l'impact de la vaccination antivaricelleuse sur l'incidence du zona restent contradictoires. Plusieurs pays ont constaté une augmentation de cette incidence alors qu'ils ont introduit la vaccination, mais il apparait qu'elle a débuté bien avant, pour des raisons qui ne sont pas élucidées. Cette augmentation est également observée dans des pays qui n'ont pas introduit la vaccination. Des modèles ont établi qu'on devrait assister à une augmentation de l'incidence du zona pendant la cinquantaine d'années suivant l'introduction de la vaccination, et que cette incidence devrait diminuer ensuite si des couvertures vaccinales adéquates sont maintenues. Cependant, ces modèles s'appuient sur des hypothèses encore non vérifiées (renforcement exogène de l'immunité par le virus circulant, évolution dans le temps de la protection vaccinale). L'impact direct du vaccin anti-zona n'est pas encore évalué.
Les données sur le rapport coût/efficacité des deux vaccins antivaricelleux et anti-zona restent encore imprécises.
Ces éléments étant rappelés, l'Organisation mondiale de la santé précise sa position.
L'intérêt de la vaccination antivaricelleuse est bien établi, en particulier pour les populations les plus vulnérables. Avant de l'introduire dans leur programme de vaccination infantile, les pays doivent mettre en place une surveillance de la varicelle et s'assurer qu'ils disposent des ressources nécessaires pour atteindre et maintenir une couverture vaccinale supérieure à 80 %, nécessaire pour ne pas entrainer de déplacement du pic d'incidence de la varicelle vers des âges plus avancés.
La première dose de vaccin doit être administrée entre 12 et 18 mois. Elle suffira pour réduire la morbidité et la mortalité de la varicelle, mais pas pour supprimer une circulation limitée du virus, responsable d'épidémies résiduelles. Cet objectif nécessite l'administration d'une 2ème dose, dans un délai de 4 semaines à 3 mois, en fonction des données du fabricant.
Il est possible d'utiliser soit un vaccin monovalent, soit le vaccin combiné RORV. Dans ce cas, un risque plus élevé de convulsions est à prendre en compte lors de la première injection.
Dans les pays où l'âge moyen de la primo-infection est élevé (supérieur ou égal à 15 ans), une vaccination tardive peut être envisagée chez l'adolescent et l'adulte, en l'absence de traces d'immunité. Un schéma à 2 doses de vaccin doit alors être appliqué.
La vaccination peut être indiquée chez des sujets immunodéprimés. Elle devra alors utiliser le vaccin monovalent, en 2 doses, en milieu médical. Des sujets infectés par le VIH peuvent être vaccinés si leur état clinique est satisfaisant et s'ils présentent un taux de T-CD4 supérieur à 15%. Le dépistage du VIH n'est pas obligatoire avant la vaccination.
Le vaccin peut être proposé à des personnes ayant achevé une chimiothérapie pour cancer ou leucémie depuis 3 mois et en état de rémission. Le moment de la vaccination sera déterminé en fonction de l'interruption du traitement (y compris corticothérapie) et des numérations de lymphocytes et plaquettes.
Pour les immunodépressions impliquant des défauts isolés ou complexes de l'immunité cellulaire, l'opportunité de la vaccination devra être discutée avec les spécialistes du domaine.
Les personnes sans antécédent de varicelle et se trouvant dans l'entourage d'une personne immunodéprimée à haut risque doivent être vaccinés avec deux doses de vaccin.
La vaccination post-exposition peut être utilisée en cas de flambée dans un pays ayant introduit le vaccin dans son calendrier régulier.
Le vaccin antivaricelleux reste contre-indiqué en cas de grossesse, et toute mise en route de grossesse devrait être différée de 4 semaines après la vaccination. Toutefois, l'administration du vaccin à une femme enceinte ne constitue pas une cause d'interruption de grossesse. La recherche systématique du statut gestationnel par des examens de laboratoire avant vaccination n'est pas recommandée. Les pays ayant introduit la vaccination devront s'efforcer de vacciner les femmes non immunisées avant leur grossesse ou en post-partum.
La co-administration du vaccin antivaricelleux avec les autres vaccins du calendrier infantile est possible. Avec les vaccins vivants (rougeole monovalent, ou vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole), l'administration devra se faire le même jour ou à 28 jours d'intervalle.
Il n'y a pas de recommandation particulière visant les voyageurs.
Il est par contre recommandé de vacciner les personnels soignants non immuns avec deux doses de vaccin, que le pays ait introduit la vaccination systématique ou pas. Cette recommandation vise en priorité les personnels en contact avec des sujets à risque.
En raison de la méconnaissance de la charge du zona dans la plupart des pays et de l'insuffisance des données concernant l'utilisation de ce vaccin relativement nouveau, l'OMS ne propose actuellement pas de recommandation pour l'emploi systématique du vaccin anti-zona. En effet, l'OMS considère que les données sur la durée de la protection conférée par la vaccination anti-zona sont encore insuffisantes et qu'il existe un début de preuve d'un affaiblissement de la protection au cours du temps, ainsi que des incertitudes concernant l'âge optimal de la vaccination et le rôle potentiel d'une dose de rappel. Néanmoins, certains pays, en particulier ceux dont la population est vieillissante et qui subissent un déplacement démographique vers les tranches d'âge supérieures, pourraient décider d'introduire la vaccination anti-zona systématique s'ils supportent une charge importante de morbidité et considèrent le programme comme bénéfique.
Pour les pays décidant d'appliquer un programme de vaccination contre le zona, l'âge et le schéma posologique optimaux pour la vaccination devront être déterminés en fonction de la charge de morbidité dépendante de l'âge, de l'efficacité vaccinale, de la durée de la protection et du rapport coût/efficacité.
Ainsi, en France, le Haut Conseil de la santé publique a recommandé la vaccination contre le zona avec le vaccin Zostavax® chez les personnes âgées de 65 à 79 ans, en utilisant le schéma à une dose préconisé dans le dossier d'autorisation de mise sur le marché (avis du 25 octobre 2013). Cependant, le vaccin Zostavax® n'est pas disponible actuellement en France et cette recommandation n'a pas encore été intégrée au calendrier vaccinal.
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