De nouvelles pistes pour mieux lutter contre le cancer du col de l'utérus : dépistage renforcé, gratuité du vaccin et vaccination en milieu scolaire dès l'âge de 9 ans

En France, la stratégie de prévention des cancers du col de l'utérus repose actuellement sur deux mesures complémentaires :

• le dépistage individuel des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin pour les femmes âgées de 25 à 65 ans, tous les trois ans après deux frottis initiaux normaux effectués à un an d'intervalle,
• la vaccination des jeunes filles contre les infections à papillomavirus humains  (ou HPV, pour human papillomavirus en anglais) par le vaccin Gardasil®, depuis 2007, et par le vaccin Cervarix®, depuis 2011.

Sept ans après cette recommandation vaccinale et de nombreuses interrogations du public et des professionnels de santé relatives à l'efficacité et à la sécurité des vaccins Gardasil® et Cervarix®, le Haut Conseil de la santé publique publie sur son site Internet un rapport intitulé "Vaccination contre les infections à papillomavirus humains" (1). Ce rapport présente les données actualisées concernant la vaccination contre les papillomavirus mais aussi celles concernant le dépistage du cancer du col de l'utérus.

Dépistage des cancers du col de l'utérus : une grande disparité territoriale

Alors que le frottis cervico-utérin a montré depuis plus de 50 ans son efficacité dans le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus, plus de 1.000 femmes décèdent encore chaque année en France d'un cancer invasif du col de l'utérus. La mortalité liée à ce cancer est fortement associée à des indicateurs de vulnérabilité socio-économique. Or la couverture nationale de dépistage, proche de 60 %, présente de fortes disparités territoriales, liées en partie à une faible démographie médicale mais également à des conditions économiques et sociales défavorables.

Aussi, un des moyens pour augmenter l'accès des femmes au dépistage du col de l'utérus en réduisant l'impact des inégalités d'accès est de déployer un programme national de dépistage. Celui-ci est prévu dans le cadre du plan cancer 2014-2019 sur la base de travaux conduits dans plusieurs pays où des programmes nationaux de dépistage existent depuis plus de 20 ans (Royaume Uni, Finlande, Pays-Bas) et sur l'organisation du dépistage expérimentée dans 13 départements français de 2010 à 2013 (2). Cette étude a montré l'efficacité du dépistage organisé (incitation des femmes de 25 à 65 ans n'ayant pas réalisé de frottis cervico-utérin à se faire dépister, relance de ces femmes n'ayant pas réalisé de frottis dans les 9 à 12 mois suivant l'incitation) par un gain de couverture de 11,9 %.

L'efficacité de la vaccination contre les papillomavirus est confirmée par la réduction de la fréquence de l'infection par les papillomavirus, des verrues génitales (appelées aussi condylomes) et des lésions précancéreuses du col de l'utérus.

Une des difficultés pour mesurer l'impact de la vaccination anti-HPV est l'intervalle de temps long (plusieurs dizaines d'années) entre l'infection par les HPV oncogènes et la survenue d'un cancer du col de l'utérus. C'est la raison pour laquelle des indicateurs plus précoces tels que l'infection à HPV, les verrues génitales (pour le vaccin Gardasil®, qui est le seul à conférer une protection contre ces lésions) et les lésions précancéreuses du col de l'utérus sont retenus pour évaluer l'efficacité de ces vaccins.

Des études ont été réalisées en Australie, aux Etats-Unis et au Royaume-Uni après l'autorisation de mise sur le marché (AMM), c'est-à-dire en conditions réelles d'utilisation de la vaccination anti-HPV, en comparant la prévalence de l'infection à HPV (c'est-à-dire la proportion de femmes présentant une infection à HPV un moment donné) entre les périodes pré et post-introduction de la vaccination. L'efficacité vaccinale contre l'infection par les HPV vaccinaux a été évaluée de 73 % à 82 % selon les classes d'âges des jeunes filles et la couverture vaccinale. Cela signifie que si l'on vaccine 100 femmes par le vaccin anti-HPV, 73 à 82 d'entre elles (selon la classe d'âge) ne seront pas infectées par un papillomavirus. Sachant que l'infection à HPV précède toujours la survenue d'une lésion pré-cancéreuse puis d'un cancer, il est logique de considérer que ces personnes seront protégées contre la survenue d'un cancer du col.

Concernant la prévalence des verrues génitales, la vaccination après 3 doses de vaccin Gardasil® est efficace à 76 % chez les jeunes filles ayant reçu la première dose vaccinale avant l'âge de 20 ans et à 93 % chez celles ayant été vaccinées avant l'âge de 14 ans. Une baisse significative des verrues génitales a également été observée (- 35 % entre 2007 et 2010 chez les jeunes filles âgées de moins de 21 ans).

Les lésions précancéreuses du col de l'utérus de haut grade sont diagnostiquées par frottis cervico-utérin. Elles sont désignées sous l'acronyme anglais "CIN3", pour Cervical Intra épithélial Neoplasia grade 3 (prolifération anormale de cellules dans l'épithélium qui revêt le col de l'utérus) et "AIS", pour Adenocarcinoma in situ, c'est-à-dire un adénocarcinome (une sorte de tumeur cancéreuse) restant localisé au col de l'utérus. L'efficacité vaccinale contre ces lésions précancéreuses pour un schéma vaccinal complet a été estimée à 47,5 % dans une étude australienne conduite auprès d'environ 39.000 jeunes filles âgées de 12 à 17 ans.

L'effet indirect de la vaccination, c'est-à-dire l'immunité de groupe, qui confère une protection vis-à-vis des personnes non vaccinées, est confirmé. C'est le cas d'études récentes aux Etats Unis qui montrent une réduction de 19 % de la prévalence des verrues génitales chez les jeunes hommes non vaccinés. 

L'impact en population sera d'autant plus marqué dans les années à venir que la couverture vaccinale sera élevée et que les cohortes de jeunes filles vaccinées vont arriver dans les tranches d'âge auxquelles la très grande majorité des lésions précancéreuses et cancéreuses sont diagnostiquées.

Par ailleurs, les vaccins Gardasil® et Cervarix® confèrent une efficacité contre certains types d'HPV non inclus dans ces vaccins, en raison d'une immunité croisée avec les types d'HPV vaccinaux.

Couverture vaccinale en France

La diminution de la couverture vaccinale est un fait tant parmi la population des jeunes filles ayant reçu 1 dose, que parmi celles ayant achevé un schéma vaccinal complet à 3 doses. Au 31 décembre 2013, la couverture vaccinale pour 3 doses de vaccin HPV chez les jeunes filles de 15 ans révolus passe de 27 % en 2011 à 20 % en 2013.

Des données de pharmacovigilance rassurantes

Il existe une polémique sur la sécurité des vaccins anti-HPV. Cependant, les dernières données de pharmacovigilance disponibles ne mettent pas en évidence un signal particulier. Après un recul d'utilisation de plus de 7 ans et plus de 170 millions de doses délivrées dans le monde, le taux de notification des effets indésirables toutes causes confondues (2 à 5 pour 10.000 doses) et pour les cas graves (0,7 à 0,8 pour 10.000 doses) reste proche du bilan de pharmacovigilance national et international précédant, réalisé deux ans auparavant (3). Les dernières données ne permettent pas de retenir l'existence d'un lien de causalité entre cette vaccination et les événements indésirables graves qui lui sont attribués en France, tels que la sclérose en plaque ou d'autres maladies auto-immunes. Le rapport souligne la part prise par certains médecins dans le relais auprès du public et des médias de la défiance injustifiée vis-à-vis de cette vaccination. Or il est nécessaire de garder en mémoire que les maladies auto-immunes commencent à se manifester à l'adolescence, âge auquel la vaccination contre les HPV est également recommandée.

Des pistes pour une politique de vaccination ambitieuse

La question posée dans le rapport est celle de l'impact probablement limité de la vaccination anti-HPV dans les conditions actuelles de sa mise en œuvre, compte tenu de l'accès difficile à la vaccination anti-HPV et au frottis cervico-utérin pour certaines populations. Comment atteindre une couverture vaccinale élevée chez les jeunes filles sans que cette vaccination ne délaisse les personnes qui adhèreront peu ou pas au dépistage cervico-utérin dans leur vie de femme ?

Le Haut Conseil de la santé publique recommande la mise en place de modalités d'administration de la vaccination permettant d'atteindre un pourcentage élevé de jeunes filles, indépendamment de leur niveau social. Des pistes sont proposées, notamment l'abaissement de l'âge de la recommandation vaccinale de 11 ans à 9 ans et la vaccination en milieu scolaire. 

Il est donc nécessaire de promouvoir des études sur l'acceptabilité de la vaccination des jeunes filles en milieu scolaire. En effet, les pays qui disposent aujourd'hui d'une couverture vaccinale élevée (proche de 80 %), à l'image de l'Australie et du Royaume-Uni, ont développé un programme de vaccination des jeunes filles à l'école.

L'abaissement de l'âge de la vaccination anti-papillomavirus aurait deux avantages. Tout d'abord, le vaccin serait probablement plus efficace que chez les adolescentes. Il diminuerait ensuite le risque que les jeunes filles, leurs familles et les médecins traitants soient malencontreusement confrontés à une coïncidence temporelle entre la vaccination et la survenue post-vaccinale d'une maladie auto-immune ou d'un autre événement indésirable grave.

Il est rappelé par ailleurs que le plan cancer 2014-2019 recommande de renforcer la communication auprès des jeunes filles et des parents, de mobiliser les professionnels de santé mais aussi de diversifier les structures donnant un accès gratuit à cette vaccination (4).

Références

1. Rapport sur la Vaccination contre les infections à papillomavirus humains (mis en ligne sur le site du HCSP le 10/09/2014).
2. Pathologie cervico-utérine: dépistage et surveillance des lésions précancéreuses et cancéreuses. BEH 2014, 13-14-15.
3. Pharmacovigilance du Gardasil®.
4. Plan cancer 2014-2019.