Nouveau rapport du Haut Conseil de la santé publique sur la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche

Le Haut Conseil de la santé publique présente l'actualisation des recommandations devant un ou plusieurs cas de coqueluche dans un rapport daté du 10 juillet 2014 et mis en ligne le 24 novembre 2014. Le précédent rapport sur ce sujet avait été édité en juin 2008.

1. Données actualisées en 2014

1.1. Epidémiologie de la maladie

Depuis l'arrêt de la surveillance de la coqueluche comme maladie à déclaration obligatoire en 1986, la veille épidémiologique s'exerce maintenant par un réseau de surveillance des formes pédiatriques sévères, Renacoq.

On assiste à une baisse de l'incidence chez les nourrissons mais à son augmentation chez les adolescents et les adultes.

De 1996 à 2012, l'incidence nationale redressée selon la couverture du réseau a significativement diminué. Ce sont toujours les nourrissons âgés de moins de 3 mois qui paient le plus lourd tribut à cette maladie. Le taux d'incidence annuel en nombre de cas pour 100 000 nourrissons âgés de moins de trois mois a diminué : 444 en 2000, 96 en 2010.

Depuis 2008, deux nouveaux pics épidémiques sont survenus, en 2009 et 2012-2013.

La mortalité est de 3 décès en moyenne par an (entre 0 et 11 décès selon les années), majoritairement chez les nourrissons de moins de 3 mois.

Par ailleurs, s'agissant de la source de contamination retrouvée dans la moitié des cas, la proportion de contaminateurs âgés de plus de 30 ans et moins de 9 ans tend à augmenter, alors que celle des personnes âgées de 10 à 19 ans tend à diminuer.

En parallèle, l'Institut de veille sanitaire (InVS) analyse les signalements de cas groupés. Il est observé une augmentation des cas groupés dans la communauté et des infections nosocomiales (c'est-à-dire survenant à l'hôpital). De 2008 à 2010, 89 épisodes de coqueluche totalisant 308 cas, dont 76 % correspondaient à des cas groupés, sont survenus en établissement de santé ; 62 % de ces 89 épisodes ne concernaient que des professionnels de santé. Durant la période de 2000 à 2005, 31 foyers de cas groupés représentant 262 cas avaient été analysés. Par ailleurs, le nombre de signalements de cas groupés survenus hors établissement de santé a également augmenté : 36 foyers pour la période 2000-2005 (333 cas dont 30 % d'adultes), 31 signalements pour la période 2011-2013 (229 cas dont 30 % d'adultes).

1.2. Le diagnostic de coqueluche en pratique

Le diagnostic clinique

La toux peut être atypique : c'est sa persistance au-delà de 7 jours et son aggravation qui feront évoquer le diagnostic d'autant plus qu'elle devient caractéristique, en particulier nocturne, survenant de façon paroxystique. Elle est souvent quinteuse : accès violents et répétés de toux, sans reprise inspiratoire efficace, qui aboutissent parfois à une turgescence du visage, une rougeur conjonctivale, des vomissements, une cyanose et une reprise inspiratoire en fin de quinte, sonore et comparable au chant du coq. Celui-ci peut être absent chez le jeune nourrisson, les adultes et les sujets anciennement vaccinés, ce qui rend le diagnostic initial de coqueluche plus difficile. La toux ne s'accompagne pas de fièvre ni d'autre signe respiratoire et la personne est asymptomatique entre les accès de toux.

L'existence de tousseurs dans l'entourage du patient est très évocatrice, notamment la notion d'épidémie de toux prolongées de plus de 7 jours ou l'existence d'un tousseur au contact du malade et ayant débuté sa maladie avant ou après celui-ci et avec une durée d'incubation compatible longue (7 à 21 jours), à la différence des viroses respiratoires à incubation courte (1 à 2 jours).

Le diagnostic biologique : il est indispensable

Il repose avant tout sur la qualité de l'échantillon, obtenue par aspiration ou écouvillonnage nasopharyngé. Une vidéo présentant les modalités de réalisation de ces prélèvements peut être visualisée ici.

a) Si le malade tousse depuis moins de 15 jours, la confirmation biologique repose sur la culture bactérienne de Bordetella pertussis, agent infectieux de la coqueluche, et sur la détection du génome bactérien par une technique de biologie moléculaire (PCR en temps réel).

La culture bactérienne est spécifique (absence de faux positifs). C'est la seule technique qui permet d'étudier la sensibilité aux antibiotiques et en particulier aux macrolides. Depuis 2011, un premier isolat résistant aux macrolides a été caractérisé en France, alors que d'autres ont été décrits en Chine. Les limites de cette technique sont sa sensibilité (proportion de cas de coqueluche effectivement diagnostiqués) : 50 à 60 % au début de la maladie (première semaine de toux).

La culture permet également l'isolement de Bordetella parapertussis, agent infectieux responsable de cas de coqueluche, mais beaucoup plus rarement que Bordetella pertussis.

La PCR en temps réel est la technique la plus sensible de diagnostic de la coqueluche. Elle est réalisée par les services de microbiologie des hôpitaux du réseau de surveillance RENACOQ et le Centre national de référence. Elle permet d'identifier le genre Bordetella. Le diagnostic spécifique différenciant Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis et Bordetella holmesii (ce dernier n'étant pas responsable de coqueluche) est assuré par le Centre national de référence.

b) Si le malade tousse depuis plus de 15 jours et moins de 21 jours, seule la technique de PCR en temps réel doit être pratiquée.

c) Si le malade tousse depuis plus de 21 jours, le diagnostic direct par culture ou PCR en temps réel n'a plus d'intérêt. Dans ce cas, il faut rechercher les cas secondaires, c'est-à-dire les personnes qui toussent et qui auraient été contaminées par le malade qui tousse depuis plus de 21 jours (cas index). Ces cas secondaires seront à prélever et le diagnostic biologique privilégiera la technique de PCR en temps réel.

1.3. Remboursement des actes biologiques

Le diagnostic de la coqueluche par PCR en temps réel est désormais remboursé par l'Assurance maladie ; la technique de culture bactérienne l'était déjà depuis plusieurs années et le reste actuellement. En revanche, la sérologie n'a plus sa place dans la stratégie diagnostique et n'est plus remboursée en France.

1.4. Les recommandations vaccinales

Elles ont évolué depuis 2008 avec la mise en place du nouveau calendrier vaccinal en 2013. Chez l'enfant, la primo-vaccination comporte 2 injections à réaliser à 2 mois (8 semaines) et 4 mois, puis un rappel à l'âge de 11 mois, en privilégiant l'utilisation du vaccin hexavalent. L'immunité anti-coquelucheuse est ensuite maintenue par un second rappel (vaccin DTCaP, c'est-à-dire un vaccin contenant une valence "pleine dose" pour les antigènes diphtérique et coquelucheux) à l'âge de 6 ans puis un troisième rappel à 11-13 ans avec le vaccin dTcaP (c'est-à-dire un vaccin contenant une valence à dose réduite pour les antigènes diphtérique et coquelucheux), pour ceux ayant reçu un vaccin DTCaP à l'âge de 6 ans.

Chez l'adulte, l'actualisation des recommandations vaccinales a été présenté dans un avis daté du 20 février 2014 et intitulé "Avis relatif à la stratégie vaccinale contre la coqueluche chez l'adulte dans le cadre du cocooning et dans le cadre professionnel". Le rappel coquelucheux (dTcaP) est effectué à l'âge de 25 ans, l'âge de la première grossesse étant de 28 ans en France en 2010. Pour les personnes non vaccinées à l'âge de 25 ans, un rattrapage vaccinal est proposé jusqu'à l'âge de 39 ans révolus.

Les recommandations de vaccination des professionnels de santé en contact avec les nourrissons de moins de 6 mois sont également précisées avec l'administration de rappels dTcaP aux âges de 25, 45 et 65 ans. Pour les professionnels n'ayant pas reçu de vaccin contre la coqueluche dans les 5 dernières années, une antibioprophylaxie peut être proposée en maternité lors de la survenue de cas aux professionnels les plus exposés et les plus susceptibles de transmettre l'infection aux nourrissons non vaccinés et aux femmes enceintes.

2. Les recommandations maintenues en 2014

2.1. Conduite à tenir devant un cas de coqueluche

La définition des cas de coqueluche (cas suspect ou confirmé, cas groupés), de la population exposée et des personnes à risques n'a pas été modifiée en 2014.

Concernant les mesures à prendre vis-à-vis d'un cas confirmé (cas clinique : toux évocatrice depuis 14 jours ou cas confirmé biologiquement ou cas confirmé épidémiologiquement), l'hospitalisation en particulier des enfants de moins de 3 mois et l'isolement restent recommandés.

Dans l'entourage d'un cas confirmé de coqueluche, le but est d'identifier la population exposée pendant la phase de contagiositié du malade. L'interrogatoire visera à rechercher les tousseurs avec la prescription d'une antibiothérapie aux personnes asymptomatiques non protégées par la vaccination.

Dans les collectivités où la population à risque est nombreuse (crèche, établissements scolaires, services hospitaliers), l'application de mesures de prophylaxie et de surveillance active pour suivre l'apparition de nouveaux cas doit faire l'objet d'une stratégie globale d'information, de diagnostic et de prévention incluant l'ensemble des acteurs : professionnels de terrain, Agence régionale de santé, infectiologues, pédiatres connaissant bien la coqueluche.

2.2. Conduite à tenir devant des cas groupés de coqueluche

Les mesures de contrôle sont identiques à celles autour d'un cas unique : information des populations exposées, investigation clinique des personnes symptomatiques, antibioprophylaxie des populations exposées, non protégées par la vaccination.

2.3. Le traitement antibiotique

L'objectif du traitement est de réduire rapidement la contagiosité et d'autoriser le retour en collectivité après 5 jours de traitement (ou 3 jours après un traitement par azithromycine).

Le traitement antibiotique reste indiqué dans les trois premières semaines d'évolution. L'utilisation chez l'enfant et l'adulte de deux macrolides, l'azithromycine pendant 3 jours ou la clarithromycine pendant 7 jours, reste privilégiée. Toutefois, la sélection de mutants de Bordetella pertussis résistants à l'azithromycine doit être surveillée. L'érythromycine reste indiquée en seconde intention, avec une prescription de 15 jours aux posologies recommandées. Suite aux récentes publications relatives au risque identifié d'allongement de l'intervalle QT sous azithromycine ou clarithromycine ou chez ceux qui présentent une maladie cardiaque sous-jacente, une alternative thérapeutique à ces deux antibiotiques soit être proposée. En cas de contre-indication aux macrolides, le cotrimoxazole (traitement de 14 jours) peut être proposé.

Chez la femme enceinte, l'azithromycine ou la clarithromycine peuvent être administrées quel que soit le stade de la grossesse. Le cotrimoxazole peut être utilisé en évitant les 10 premières semaines d'aménorrhée. Chez la mère allaitante, l'azithromycine ou la clarithromycine peuvent être prescrites, compte tenu du faible passage dans le lait maternel.

2.4. Éviction d'une collectivité

Les conditions d'éviction d'une collectivité sont maintenues avec l'exclusion de tout cas tant que le diagnostic n'aura pas été infirmé et s'il est confirmé, tant que le malade n'a pas reçu 5 jours de traitement antibiotique, ou 3 jours si la personne est traitée par azithromycine.

Références

1. Rapport du HCSP 2014 : Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche 2014
2. Rapport du HCSP 2008 : Conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche 2008