Nouvelle indication du vaccin Prevenar 13 contre la pneumonie à pneumocoque

Le vaccin contre le pneumocoque Prevenar 13, fabriqué et commercialisé par le laboratoire Pfizer, vient de bénéficier d'une extension de ses indications à la prévention de la pneumonie à pneumocoque pour toutes les tranches d'âge.

La Commission Européenne a publié la nouvelle autorisation de mise sur le marché le 2 mars 2015. Celle-ci fait suite à l'avis positif émis par Comité des Médicaments à usage Humain (en anglais CHMP : Committee for Medicinal Products for Human Use) de l'Agence Européenne du Médicament (en anglais EMA : European Medicines Agency). 

1. Le pneumocoque

Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) est une bactérie d'une très grande diversité. Il possède une capsule, structure composée de sucres complexes (appelés polyosides ou polysaccharides) enveloppant la bactérie et expliquant pour partie sa virulence. Selon la nature de ces polyosides, plusieurs sortes de pneumocoques sont définies, appelées sérotypes. Il existe environ une centaine de sérotypes du pneumocoque, dont l'importance est variable en médecine humaine. Ces sérotypes sont désignés par des chiffres parfois suivis d'une lettre (exemple : pneumocoque de sérotype 1 ou de sérotype 19F). Le polyoside capsulaire est utilisé comme antigène vaccinal : un vaccin contre un sérotype donné n'est donc le plus souvent pas efficace contre un autre sérotype.

Le pneumocoque est responsable d'infections très diverses. On emploie le terme d'infection invasive à pneumocoque pour désigner certaines formes graves de la maladie, essentiellement la septicémie (parfois appelée bactériémie) et la méningite. Les infections à pneumocoque sont plus fréquentes chez les enfants, à l'origine d'otites, de sinusites, d'infections pulmonaires, de septicémies ou de méningites. En France, le pneumocoque est la première cause de méningite chez l'enfant de moins de deux ans. Chez l'adulte, le pneumocoque est responsable essentiellement de pneumonies, de sinusites, de septicémies et de méningites. Le traitement de ces infections repose sur les antibiotiques.

2. Vaccins contre le pneumocoque

Les vaccins utilisés contre les pneumocoques sont fabriqués à partir des sucres qui composent la capsule. Il existe des vaccins non conjugués et des vaccins conjugués. 

Le premier vaccin contre le pneumocoque commercialisé (Pneumo 23®) n'est pas conjugué et contient 23 sérotypes de pneumocoque (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F et 33F). Le principal avantage de ce vaccin est sa couverture sérotypique large, permettant de conférer une protection contre la plupart des infections à pneumocoque. Mais ce vaccin possède aussi plusieurs inconvénients : comme tous les vaccins utilisant des antigènes polyosidiques, et à l'inverse des vaccins protéiques (dans lesquels l'antigène est une protéine), il n'est pas efficace avant l'âge de deux ans, il n'est pas capable de supprimer le portage du pneumocoque dans la gorge (à l'origine de la transmission de personne à personne), la protection conférée est de courte durée (3 ans environ) et il n'y a pas d'effet rappel en cas de nouvelle injection vaccinale (la quantité d'anticorps n'augmente pas comme avec les vaccins protéiques).

Le vaccin Prevenar 13®, conjugué à une protéine, apporte une solution à plusieurs des inconvénients posés par le vaccin non conjugué. Il contient 13 sérotypes du pneumocoque (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F et 23F) et confère une protection contre les infections ou le portage causés par ces sérotypes dès l'âge de 6 semaines.

En résumé, deux vaccins sont utilisables aujourd'hui. Le vaccin 13-valent conjugué (Prevenar 13®) est plus efficace, notamment chez la personne immunodéprimée, mais il ne protège que contre 13 sérotypes du pneumocoque. Le vaccin polyosidique non conjugué 23-valent (Pneumo 23®) est globalement moins efficace contre les 13 sérotypes du vaccin 13-valent conjugué (surtout chez la personne immunodéprimée) mais il a l'avantage de conférer une protection contre dix sérotypes supplémentaires.

3. Nouvelle indication du vaccin Prevenar 13

3.1. Chapitre "Indications thérapeutiques"

Le nouveau libellé des indications thérapeutiques est le suivant :

"Immunisation active pour la prévention des infections invasives et de la pneumonie, causées par Streptococcus pneumoniae chez les adultes âgés de 18 ans et plus et les personnes âgées."

Le vaccin Prevenar 13 est donc indiqué pour la prévention de la pneumonie à pneumocoque dans toutes les tranches d'âge, alors qu'auparavant cette indication était limitée aux nourrissons, aux enfants et aux adolescents âgés de 6 semaines à 17 ans.

D'autres chapitres du résumé des caractéristiques du produit ont été modifiés.

3.2. Chapitre "Effets indésirables"

La sécurité du produit a été évaluée dans 7 études cliniques incluant 91 593 adultes âgés de 18 à 101 ans (au lieu de 6 études cliniques et 7 097 adultes âgés de 18 à 95 ans dans  le document précédent). Prevenar 13 a été administré à 48 806 adultes ; 2 616 (5,4 %) âgés de 50 à 64 ans, et 45 291 (92,8 %) âgés de 65 ans et plus. L'une des 7 études incluait un groupe d'adultes (n = 899) âgés de 18 à 49 ans ayant reçu Prevenar 13 et n'ayant pas été vaccinés précédemment par le vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique. Parmi les adultes vaccinés par Prevenar 13, 1 916 avaient déjà été vaccinés par le vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique au moins 3 ans avant l'étude de vaccination, et 46 890 (au lieu de 3 751 auparavant) n'avaient pas été vaccinés par le vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique.

3.3. Chapitre "Propriétés pharmacodynamiques"

a) Epidémiologie des infections graves à pneumocoque

La pneumonie représente le tableau clinique le plus fréquent de l'infection pneumococcique chez l'adulte. L'incidence rapportée de la pneumonie communautaire et des infections invasives en Europe varie selon le pays, augmente à partir de 50 ans et est la plus élevée chez les personnes de 65 ans et plus. S. pneumoniae représente la cause la plus fréquente des pneumonies aiguës communautaires et on l'estime responsable d'environ 30 % de l'ensemble des cas de ces pneumonies, qui nécessitent une hospitalisation chez l'adulte dans les pays développés. 

La pneumonie bactériémique (c'est-à-dire avec isolement de bactéries dans le sang, synonyme d'une infection invasive), qui concerne environ 80 % des infections invasives à pneumocoque de l'adulte, la bactériémie sans foyer et la méningite sont les manifestations les plus communes d'infection invasive à pneumocoque chez l'adulte. D'après des données de surveillance après l'introduction de Prevenar (7-valent) et avant l'introduction de Prevenar 13 dans le calendrier vaccinal de l'enfant, les sérotypes pneumococciques de Prevenar 13 peuvent être responsables d'au moins 50 à 76 % (selon le pays) des infections invasives à pneumocoque chez l'adulte. 

Le risque d'infection grave à pneumocoque chez l'adulte augmente également avec les maladies chroniques sous-jacentes, surtout en cas d'asplénie (absence de rate) anatomique ou fonctionnelle, de diabète, d'asthme, de maladie chronique cardiovasculaire, pulmonaire, rénale ou hépatique, et il est le plus élevé chez les personnes immunodéprimées, comme celles qui ont une maladie hématologique maligne ou une infection à VIH.

b) Etude d'efficacité chez des adultes de 65 ans et plus

L'efficacité contre la pneumonie communautaire à pneumocoque et les infections invasives à pneumocoque à sérotype vaccinal a été évaluée dans une vaste étude menée aux Pays-Bas, randomisée, en double aveugle et contrôlée versus placebo (Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults, étude désignée par l'acronyme CAPiTA). Au cours de cette étude, 84 496 sujets de 65 ans et 18 plus ont été vaccinés une seule fois, soit par Prevenar 13, soit par le placebo selon un rapport de randomisation de 1/1. Il est précisé que les caractéristiques démographiques et de santé des volontaires âgés de 65 ans et plus recrutés dans l'étude CAPiTA pouvaient être différentes de celles des patients souhaitant être vaccinés.

Un premier épisode de pneumonie, confirmée par une radiographie pulmonaire et ayant nécessité une hospitalisation, a été diagnostiquée chez environ 2 % des patients de cette population (n = 1 814 sujets) ; pour 329 cas, il s'agissait d'une pneumonie à pneumocoque confirmée et pour 182 cas il s'agissait d'une pneumonie causée par un sérotype vaccinal du pneumocoque. Pour le critère d'évaluation principal (population per protocole), il y avait 139 (49 Prevenar 13 ; 90 placebo) premiers épisodes de pneumonie due à un sérotype vaccinal, soit une efficacité de 46 %.

L'efficacité du vaccin Prevenar 13 était de 45 % pour la prévention des pneumonies à pneumocoque de sérotype vaccinal non bactériémiques et de 75 % pour la prévention des infections invasives à pneumocoque de sérotype vaccinal. L'efficacité protectrice s'est prolongée pendant les 4 années de l'étude.

L'étude n'était pas conçue pour démontrer l'efficacité dans des sous-groupes, notamment chez les sujets âgés de 85 ans et plus, dont le nombre était insuffisant pour démontrer une efficacité dans cette classe d'âge.

Bien entendu, en France, le Haut Conseil de la santé publique n'a pas encore publié de recommandation concernant cette toute nouvelle indication du vaccin Prevenar 13.

Source : Commission européenne.