Antibiorésistance : plusieurs pistes pour mieux lutter contre le mésusage des antibiotiques

L'antibiorésistance, un des périls planétaires majeurs
Les antibiotiques ont représenté une avancée majeure dans l'histoire de la médecine, modifiant drastiquement le pronostic de la plupart des infections bactériennes. Mais cet immense progrès est menacé aujourd'hui par l'augmentation inquiétante des résistances et l'absence, depuis 25 ans, de nouvelles classes d'antibiotiques pouvant y pallier (risques d'impasses thérapeutiques).

Face au développement des résistances bactériennes, "il y a urgence, en particulier pour 15 à 20 millions de malades chroniques fragilisés", a rappelé en introduction Eric Salat, fondateur de Santé Prévention Quaternaire et Réglementation (SPQR), un groupe de réflexion sur le système de soins porté par les patients au contact des parlementaires au plus près du législatif.
 
Cette urgence alimente la colère de Claude Rambaud, la présidente du Lien, association de patients luttant contre les infections nosocomiales et membre du groupe de travail ministériel sur la question, qui souligne que l'antibiorésistance est un des périls planétaires majeurs régulièrement dénoncés par le G7.
 
Claude Rambaud s'inquiète particulièrement des entérocoques producteurs de bêtalactamases à spectre étendu (EBLSE), à l'origine de plusieurs décès en France.  A quand le phénotypage bactérien pour un traçage efficace des souches ? Il faudrait absolument recenser toutes les BMR, réclame la présidente du Lien.
 
Les antibiotiques perturbent profondément l'équilibre des bactéries commensales
Tout prescripteur devrait considérer le choc qu'une antibiothérapie inflige aux différents microbiotes commensaux (micro-organismes non pathogènes du corps humain), rappelle le Pr Robert Cohen (pédiatre infectiologue à l'hôpital intercommunal de Créteil). A commencer par le microbiote digestif, dont les colibacilles sélectionnés par l'administration d'antibiotiques (prescrits pour une otite ou une angine) peuvent, par exemple, provoquer des infections urinaires.

Par ailleurs, les déséquilibres répétés du microbiote intestinal pourraient aussi favoriser l'obésité, s'inquiète le Pr Cohen.
 
Mésusage persistant des antibiotiques : faut-il encadrer la prescription d'antibiotiques ? Renforcer la sensibilisation ? Revoir la formation ?
La question du mésusage des antibiotiques en France se pose depuis des années : prescription trop fréquente d'emblée en cas d'infection d'allure virale (rhinopharyngite, bronchite aiguë, etc.), utilisation de classes inappropriées, etc.

Face à ce mésusage et à une utilisation (humaine et animale...) d'antibiotiques plus élevée que dans les autres pays occidentaux, les autorités de santé n'ont pas encore trouvé de réponse univoque, en dehors de la modification en 2005 des recommandations de prise en charge thérapeutique des bronchiolites et bronchites aiguës (antibiotiques non recommandés, ce qui est toujours le cas aujourd'hui, cf. VIDAL Recos Infections respiratoires basses de l'enfant et Bronchite aiguë de l'adulte).

A partir de 2002, des campagnes gouvernementales ("les antibiotiques c'est pas automatique") ont également tenté de sensibiliser les prescripteurs... et les patients, qui peuvent également être demandeurs, avec plus ou moins d'insistance, de prescription d'antibiotiques inappropriées. 

Mais, après une nette diminution de la consommation d'antibiotiques entre 2000 et 2004, la consommation française d'antibiotiques s'est stabilisée et augmente à nouveau depuis 4 ans. Elle reste à ce jour une des plus élevées en Europe. 
 
Pour endiguer cette surconsommation, selon Claude Rambaud, il faudrait encadrer les prescriptions antibiotiques comme les chimiothérapies anticancéreuses, et sensibiliser tous les professionnels de santé à leur régulation (pharmaciens officinaux et infirmières en premier).
 
Cette proposition d'encadrement a fait bondir le Dr Eric Henry, président du Syndicat des Médecins Libéraux (SML), médecin généraliste et maître de stage, qui rappelle qu'il y a déjà tellement de cadres à respecter… De plus, le Dr Henry souligne que les scandales récents (Médiator, pilules de 3^è et 4^è générations) et l'échec retentissant de la vaccination contre la grippe A/H1N1 en 2009 ont poussé la patientèle à une défiance persistante envers le corps médical. Pour Eric Henry, il faudrait plutôt commencer dès l'école à sensibiliser parents et enfants aux dangers de la surprescription d'antibiotiques.
 
Un renforcement de la formation médicale est également souvent évoqué. Mais pour le Dr François Engoulvant, pédiatre aux Urgences de l'hôpital Necker, cela ne suffira pas : l'abord pertinent du mésusage antibiotique est multidimensionnel et ne saurait se résumer à tel ou tel volet.
 
Les tests de détection rapide à la rescousse du bon usage ? 
Pour le Pr Cohen, les raisons de la surprescription d'antibiotiques sont multiples : minimisation des effets indésirables, pression des patients-parents, durée des consultations, incivisme, incertitude diagnostique, etc.
 
Pour réduire l'un de ces facteurs qui peut inciter à prescrire un antibiotique inutilement, l'incertitude diagnostique, le Pr Cohen rappelle l'utilité des tests de détection rapide (TDR), aussi nommés tests de diagnostic rapide, ou tests rapides d'orientation diagnostique (TROD). Le TDR du streptocoque du groupe A (SGA), gratuit, et celui dépistant le virus grippal (malheureusement non remboursé), pourraient ainsi modifier nettement le mésusage, la moitié des indications antibiotiques en ville (49 %) étant faite d'angines et d'otites (données IMS).
 
Même si les TDR sont moins sensibles que des PCR effectuées en laboratoire, ils sont toujours plus sensibles que la clinique médicale, qui se révèle insuffisante pour déterminer l'origine bactérienne, ou non, d'une angine ou d'un syndrome respiratoire (Peltola et coll., 2005).
 
Test de détection rapide de la grippe : division par 4 des prescriptions d'antibiotiques
Pour Robert Cohen, les TDR ont un intérêt uniquement si leur utilisation a des conséquences diagnostiques et/ou thérapeutiques immédiates. C'est par exemple le cas du TDR de la grippe : si le diagnostic de grippe est confirmé, il est possible d'administrer des anti-viraux spécifiques (anti-neuraminidases), tandis que la prescription d'antibiotiques ou d'examens complémentaires supplémentaires devient inutile.
 
Une étude faite aux urgences hospitalières d'un hôpital de l'Alabama (USA) avec le TDR de la grippe a ainsi montré son utilité en matière de réduction des prescriptions d'examens complémentaires et d'antibiotiques, prescriptions divisées par 4 au profit de celle d'antiviraux (Bonner et coll., 2003).
 
Selon le Pr Cohen, il faudrait donc contraindre les médecins à utiliser de tels tests de détection rapide, en commençant tout d'abord par les maîtres de stage, qui pourront ensuite transmettre cette habitude aux internes et donc futurs médecins.
 
En France, les pharmaciens vont-ils permettre de développer l'usage des TDR, ou TROD ?
Les pharmaciens officinaux peuvent aussi pratiquer des tests de détection rapide (streptocoque A et grippe) depuis 18 mois (tableau 4, arrêté du 11 juin 2013). La distinction virus/bactérie face à une infection ORL reposant sur un score qui relève beaucoup plus de l'interrogatoire que de la clinique, Robert Cohen y voit une piste intéressante, à condition que les pharmaciens soient formés au prélèvement, faille du procédé en pratique, quel que soit l'utilisateur. Le syndicat des pharmaciens d'officine souhaite une information du public afin qu'il demande le test au pharmacien. Il faudra ensuite disposer d'un espace de confidentialité… et d'un bon échange avec les médecins, coordinateurs légaux des soins de ville.

Les intervenants soulignent aussi que, sans dispositif incitatif, les pharmaciens risquent de ne pas développer l'usage de ces tests.
 
Aux Pays-Bas, le test d'évaluation de la CRP est utilisé par la plupart des généralistes
Le Dr Rogier Hopstaken (Collège néerlandais de médecine générale) a détaillé la stratégie développée aux Pays-Bas contre la surprescription d'antibiotiques en cas d'infections respiratoires, pathologies qui dominent les prescriptions dans ce pays comme en France. Or 80 % des ordonnances pour des infections respiratoires basses sont rédigées par des généralistes.
 
La littérature ayant récemment montré l'intérêt du titrage de la CRP comme critère de décision sur la mise en œuvre d'une antibiothérapie (Van Vugt et coll., 2013), le Collège des généralistes hollandais a émis des recommandations claires pour son usage systématique : si la CRP mesurée est inférieure à 20 mg/l, l'atteinte pulmonaire clinique n'est pas bactérienne, au-dessus de 100 mg/l elle l'est certainement. Entre ces deux seuils, le médecin peut recourir à la radiographie de poumons, qui alors se justifie, et mettre l'antibiothérapie en attente.
 
L'intérêt de cette stratégie basée sur le niveau de CRP, préconisée par le Dr Hostaken dès 2003, est donc double : réduire le nombre de radios inutiles et celui des antibiothérapies erronées. Selon le Dr Hopstaken, la plupart (99,9 %) des généralistes hollandais suivent désormais ces recommandations, ce qui aurait réduit de 40 % les hospitalisations. Un impératif, car aux Pays-Bas la lutte contre les bactéries multi-résistantes impose leur dépistage chez tout patient entrant dans un établissement hospitalier afin de déterminer ou pas la mise en quarantaine. Une procédure lourde qui rend toute réduction des hospitalisations bienvenue.
 
Le projet SSOPOX, une enzyme "volcanique" pour contenir les infections
Le Lien a su faire bouger les lignes en France en organisant tous les 2 ans, depuis 2007, des Etats généraux des infections nosocomiales et de la sécurité des patients. L'édition de 2007 a ainsi abouti à la Déclaration de Paris (24 mesures de prévention des infections nosocomiales), tandis que celle de 2013 a préconisé de renforcer le rôle du référent en antibiothérapie, qui devrait être présent dans chaque établissement hospitalier.
 
Le Lien soutient aussi des programmes de recherche comme le projet SSOPOX. Ce projet est né d'une découverte : à température ambiante et sans être toxique, une enzyme (lactonase), trouvée dans les eaux du Vésuve, réduit la virulence de Pseudomonas aeruginosa chez le rat (Hraiech et coll., 2014). Cette lactonase détruirait les messages moléculaires que s'adressent ces bactéries au prorata de leur densité dans un espace donné. Or la quantité de ces molécules messagères détermine l'agressivité bactérienne et l'importance du biofilm protecteur, ce qui influe sur la dose utile d'antibiotiques.
 
En réduisant la virulence bactérienne, cette lactonase faciliterait la réaction immune naturelle et pourrait donc rendre leur efficacité aux posologies antibiotiques habituelles. Son utilisation est actuellement à l'étude chez l'homme, dans des pansements pour militaires. D'autres recherches seront bien sûr nécessaires avant d'envisager une éventuelle utilisation en médecine courante.
 
En conclusion
Les intervenants de cette journée centrée sur la prescription d'antibiotiques préconisent plusieurs approches pour tenter de diminuer les risques d'antibiorésistances : recensement exhaustif des bactéries multirésistantes, encadrement de la prescription, sensibilisation scolaire, renforcement de la formation initiale et continue, ou encore amplification de l'utilisation des tests de détection rapide, en médecine générale mais aussi en pharmacies.
 
La combinaison de tout ou partie de ces mesures avec un renforcement des mesures d''hygiène de base, en particulier à l'hôpital, pourrait diminuer les risques de sélection de bactéries de plus en plus résistantes aux antibiotiques actuels.
 
Mais cela suffira-t-il alors que, par exemple, les agriculteurs français (édit 01/04 : et étrangers, une partie de nos aliments étant importée /édit) administrent encore chaque année des tonnes d'antibiotiques aux poules, veaux, vaches et cochons qui garnissent nos assiettes ? En 2011, un plan national d'action a en tout cas fixé pour objectif une baisse de 25 % de l'usage des antibiotiques en médecine vétérinaire en 5 ans pour "diminuer la contribution des antibiotiques utilisés en médecine vétérinaire à la résistance bactérienne".  
 
En savoir plus (par ordre de citation) :
Le site du groupe SPQR
Le site du Lien
Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant, Afssaps, octobre 2005
Accuracy of Clinical Diagnosis of Influenza in Outpatient Children, Ville Peltola, Tanja Reunanen, Thedi Ziegler, Heli Silvennoinen et Terho Heikkinen, Clinical Infectious Diseases, octobre 2005
Impact of the Rapid Diagnosis of Influenza on Physician Decision-Making and Patient Management in the Pediatric Emergency Department: Results of a Randomized, Prospective, Controlled Trial, Aleta B. Bonner, Kathy W. Monroe, Lynya I. Talley, Ann E. Klasner et David W. Kimberlin, Pediatrics, août 2003
Arrêté du 11 juin 2013 déterminant la liste des tests, recueils et traitements de signaux biologiques qui ne constituent pas un examen de biologie médicale, les catégories de personnes pouvant les réaliser et les conditions de réalisation de certains de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques, Journal Officiel
Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study., Saskia F van Vugt, Berna D L Broekhuizen, Christine Lammens, Nicolaas P A Zuithoff, Pim A de Jong, Samuel Coenen, Margareta Ieven, Chris C Butler, Herman Goossens, Paul Little et Theo J M Verheij, GRACE consortium, BMJ, avril 2013
Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection,
R M Hopstaken, J W Muris, J A Knottnerus, A D Kester, P E Rinkens et G J Dinant,  British Journal of General Practice, mai 2003
Déclaration de Paris, Claude Rambaud, Etats généraux du Lien, 2007 (fichier Power Point)
Inhaled Lactonase Reduces Pseudomonas aeruginosa Quorum Sensing and Mortality in Rat Pneumonia, Sami Hraiech, Julien Hiblot, John Lafleur, Hubert Lepidi, Laurent Papazian, Jean-Marc Rolain, Didier Raoult, Mikael Elias, Mark W. Silby, Janek Bzdrenga, Fabienne Bregeon et Eric Chabriere,  PLoS ONE, octobre 2014
Questions / réponses sur les antibiotiques à usage vétérinaire et sur l'antibiorésistance, agriculture.gouv.fr, consulté le 9 mars 2015
 
 
Sur VIDAL.fr :
VIDAL RECO Antibiotiques, antiviraux (traitement par)
VIDAL RECO Infections respiratoires basses de l'enfant
VIDAL RECO Bronchite aiguë de l'adulte
 
Pédiatrie : les prescriptions hors AMM, une réalité persistante en France (mars 2015)
Antibiotiques : la consommation française repart à la hausse (novembre 2014)
"On n'anticipe pas assez les conséquences des résistances bactériennes" Interview du Dr Véronique Mondain, infectiologue (mai 2014)