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Patient présentant des apnées du sommeil et dormant avec un dispositif à PPC (illustration).
Lors de l'audience publique du 18 juin 2015, la Cour de cassation a rejeté le pourvoi de la caisse du RSI (Régime social des indépendants) Provence-Alpes et l'a condamnée à prendre en charge les frais d'appareillage d'un patient souffrant d'apnée du sommeil (Cf. Reco VIDAL Syndrome d'apnées obstructives du sommeil).
Ce patient avait saisi la justice suite à une décision de sa caisse de réduire ses remboursements en raison d'une sous-utilisation de son appareil de pression positive continue (PPC). Condamnée une première fois, le RSI avait fait appel.
L'observance ne peut pas conditionner pas le remboursement de la PPC en l'état actuel du droit français
"En l'absence de texte sanctionnant une éventuelle inobservance d'utilisation, la prise en charge de la prolongation de l'assistance respiratoire ne pouvait être refusée", précise la cour de Cassation dans son arrêt.
Cette décision judiciaire s'appuie sur la décision du Conseil d'Etat du 28 novembre 2014 qui avait annulé le conditionnement du remboursement des dispositifs à PPC indiqués dans le syndrome d'apnées obstructives du sommeil à l'observance, c'est-à-dire à leur utilisation effective par le patient.
Cette règle de prise en charge avait été instituée par arrêté ministériel (du 9 janvier et du 22 octobre 2013) et imposait un seuil d'utilisation minimum de 3 heures par 24 heures pendant au moins 20 jours pour autoriser le remboursement de l'appareil à PPC (un système de transmission automatique des informations -téléobservance- devait permettre à l'Assurance maladie de contrôler l'utilisation du dispositif PPC par le patient).
Dans sa décision, le Conseil d'Etat s'appuyait sur des arguments juridiques et non sanitaires :
- l'inscription d'un dispositif médical au remboursement (liste des produits et prestations remboursables) est subordonnée au respect des conditions particulières d'utilisation, et non à une condition d'observation du traitement par le patient ;
- les ministres signataires n'ont pas compétence pour subordonner, par voie d'arrêté, le remboursement du dispositif PPC à une condition d'utilisation effective par le patient.
Un état de santé du patient rendant l'observance PPC "très difficile sinon insurmontable"
Selon la Cour de cassation, "le RSI ne peut de sa propre initiative se substituer au législateur pour mettre en oeuvre des sanctions que celui-ci n'a pas prévues".
En outre, les juges relèvent que l'état de santé du patient ne permettait pas l'utilisation correcte du dispositif : "il résulte des éléments du dossier en sa possession que l'état de santé de M. X... (cruralgie en décembre 2009) est susceptible de lui rendre très difficile sinon insurmontable le strict respect de l'observance quotidienne que souhaite lui imposer le RSI alors que par ailleurs le bénéfice thérapeutique justement retenu par les premiers juges n'a pas été pris en compte par cet organisme".
En effet, le patient avait arrêté le traitement de l'apnée du sommeil en raison d'une hernie discale, ce qui était noté dans le document d'observance.
Pour aller plus loin :
Cour de cassation, Chambre civile 2, 18 juin 2015, 14-18.285, publié au bulletin
Sur VIDAL.fr :
Apnée du sommeil et dispositif médical à PPC : annulation du conditionnement du remboursement à l'observance (3 décembre 2014)
Sources
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