Diabète de type 1 : l'utilisation des pompes associée à une réduction "considérable" du risque de mortalité

L'insulinothérapie par pompe, des bénéfices déjà connus sur la régulation glycémique
Plusieurs études et méta-analyses ont montré que l'insulinothérapie par pompe (complétée par des injections postprandiales) permet un meilleur contrôle de la glycémie : meilleur taux d'hémoglobine glyquée (avec une réduction de 27 % du risque d'épisode hypoglycémique) et réduction significative du nombres d'épisodes d'hyperglycémies.

Le Pr Soffia Gudbjörnsdóttir et ses collaborateurs de l'hôpital universitaire de Sahlgrenska, Université de Göteborg (Suède) ont donc souhaité évaluer l'éventuelle influence de ce meilleur équilibre sur le risque cardiovasculaire. 
 
Plus de 18 000 patients diabétiques de type 1, dont 2 400 porteurs de pompe, suivis pendant 7 ans en moyenne
À partir des données du Swedish National Diabetes Register, 18 168 patients diabétiques ont été identifiés et suivis pendant une durée moyenne de 6,8 ans. Parmi eux, 15 727 se traitaient par injections quotidiennes multiples d'insuline et 2 441 portaient une pompe à insuline leur assurant un taux d'insuline de base, complété par des injections postprandiales.

La durée moyenne de la maladie était similaire dans les 2 groupes (environ 25 ans), ainsi que l'âge moyen des participants (38 ans pour les porteurs de pompe vs 41 ans pour les injecteurs). 

Les critères principaux d'évaluation de l'étude étaient :
- le nombre de maladies coronariennes fatales ou non fatales : la maladie coronarienne a été définie comme la survenue d'un infarctus du myocarde, d'une angine de poitrine instable, ou d'un état nécessitant une intervention coronarienne percutanée (angioplastie) et / ou un pontage coronarien ;
- le nombre de maladies cardiovasculaires fatales ou non fatales  : la maladie cardiovasculaire était définie comme la combinaison des maladies coronariennes et des AVC (accidents vasculaires cérébraux), ischémiques ou hémorragiques.

Les critères secondaires de l'étude étaient notamment :
- l'analyse de la mortalité toute causes confondues ;
- le nombre d'hypoglycémies sévères.

Une réduction significative de la mortalité cardiovasculaire… et même de la mortalité tout court
L'analyse des données au bout de la période de suivi a montré des réductions significatives du risque de mortalité par accident cardiovasculaire dans le groupe "pompes" : réduction de 45 % du risque de décès liés à une maladie coronarienne (p < 0,001), de 42 % du risque de décès liés à une maladie cardiovasculaire (p < 0,001).

Une réduction de 27 % du risque de décès toutes causes confondues a également été observée (p < 0,001) :
 


Le nombre d'accidents hypoglycémiques nécessitant une hospitalisation était également significativement plus faible dans le groupe traité par une pompe à insuline (p = 0,034) : 
 
L'analyse du nombre d'accidents cardiovasculaires non fatals a montré une réduction entre les deux groupes en faveur des porteurs de pompe, mais cette réduction du risque n'a pas atteint le seuil de significativité statistique.
 
Deux hypothèses sur les causes de cette réduction de la mortalité
Les auteurs de cette étude évoquent deux hypothèses pour expliquer la réduction de mortalité observée chez les porteurs d'une pompe à insuline :
- la baisse du nombre d'hypoglycémies sévères : les diabétologues suspectent  un lien entre les accidents cardiovasculaires graves observés chez les patients diabétiques de type 1 et les épisodes d'hypoglycémie sévère. En effet, durant ces épisodes, des arythmies ventriculaires sont fréquemment observées et le risque de rupture d'une plaque coronarienne est augmenté. La réduction du nombre d'hypoglycémies sévères observée chez les porteurs d'une pompe à insuline pourrait ainsi contribuer à la réduction de la mortalité cardiovasculaire mise en évidence par cette étude. Néanmoins, cette influence des épisodes d'hypoglycémie sévère reste controversée. 
- la meilleure régulation au long cours de la glycémie : les pompes permettant un meilleur contrôle global de la glycémie, et donc une réduction des épisodes d'hyperglycémie, il semble logique que les complications microvasculaires et cardiovasculaires du diabète puissent être réduites par ces dispositifs.

Quelle influence du suivi renforcé des patients sous pompe ? 
Les auteurs n'écartent pas la possibilité que d'autres facteurs aient pu contribuer à cette différence de mortalité chez les patients diabétiques traités par pompe, comme un suivi de la glycémie plus régulier ou le bénéfice d'actions éducatives renforcées dans le groupe des porteurs de pompe.

D'autres études assurant le même suivi et la même éducation thérapeutique pourraient permettre d'identifier si la baisse importante du risque de mortalité cardiovasculaire est liée à la pompe elle-même ou à ces co-facteurs. 

Une réduction "considérable"
Quelle que soit la réponse d'éventuelles études ultérieures à cette question de la causalité de ces réductions, cette étude suédoise, concluent les auteurs, est la première à montrer une association entre l'utilisation de la pompe à insuline et "une réduction considérable du risque de décès par maladie cardiovasculaire et du risque de décès toutes causes confondues".
 
En savoir plus : 
"Insulin pump therapy, multiple daily injections, and cardiovascular mortality in 18 168 people with type 1 diabetes: observational study, Steineck I et coll., BMJ. 2015 Jun 22;350:h3234. doi: 10.1136/bmj.h3234.
 
Sur VIDAL.fr : 
VIDAL Reco Diabète de type 1
Diabète de type 1 : résultats prometteurs d'un prototype de "pancréas bionique bihormonal" (septembre 2014)