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L'entourage des personnes atteintes d'une démence fait face à des difficultés croissantes au quotidien (illustration).
Une évaluation de l'incidence des démences basée sur le suivi de deux grandes cohortes françaises
En France, deux grandes enquêtes sur le vieillissement cérébral ont été menées sous la houlette du Pr Jean-François Dartigues (ISTPED Bordeaux) chez des personnes de 65 ans et plus :
- la cohorte PAQUID (en Gironde et Dordogne), comportant 3 777 personnes d'au moins 65 ans à l'inclusion et suivies depuis 27 ans ;
- la cohorte des 3 Cités (Bordeaux, Dijon, Montpellier), comportant 9 294 personnes à l'inclusion et suivies depuis 15 ans.
Le suivi entrepris combine diagnostics cliniques et algorithmiques (basés sur des tests cognitifs et fonctionnels). Des précautions ont été prises pour compenser le biais de mortalité compétitive.
Les participants présentant un score au Mini-Mental State Examination inférieur à 24, combiné à 2 atteintes ou plus parmi 4 activités instrumentales de la vie quotidienne (capacité à téléphoner, à utiliser les transports, à gérer ses médicaments et son budget) sont ainsi considérés comme atteints d'une démence.
Une diminution de l'incidence des démences entre 1999 et 2000, mais sur laquelle planent plusieurs incertitudes
Les auteurs ont observé une diminution significative de l'incidence de la démence telle que définie ci-dessus entre les années 1990 et 2000.
Mais s'agit-il d'une réelle diminution de l'incidence ou d'un décalage de l'âge de survenue de la maladie ?
De plus, les auteurs remarquent qu'aux âges élevés "un gain clinique de quelques années permet souvent de ne pas exprimer la maladie, les personnes décédant d'une autre cause".
Enfin, les effectifs limités en sous-groupes rendent difficile une analyse plus fine par tranche d'âge, surtout après 85 ans.
La significativité de cette diminution est liée à une baisse importante chez les femmes, peut-être attribuable à l'amélioration de leur niveau d'éducation au cours du XXe siècle
"Cette diminution ne s'observe que chez les femmes, les hommes ayant dans nos cohortes une évolution stable", note Catherine Helmer.
Ainsi, le risque démentiel a diminué de 35 % dans la cohorte féminine la plus récente (âge pris en compte). Cette diminution est plus modérée, de 23 %, lorsque le niveau éducatif et les facteurs de risque vasculaires sont pris en compte, mais cette baisse reste significative.
L'évolution est similaire chez les femmes dans une étude allemande effectuée à partir des données de l'assurance maladie.
Quelles explications à une diminution d'incidence à âge égal ?
Une meilleure éducation expliquerait en partie cette baisse : "il est possible que les femmes, partant d'un niveau d'éducation bien inférieur à celui des hommes au début du siècle dernier, aient davantage progressé que les hommes, avec un bénéfice plus important sur le recul de la démence". Aux Etats-Unis, l'étude de Framingham a également retrouvé une baisse de l'incidence, mais uniquement chez les personnes ayant un haut niveau d'études.
De même, l'hygiène de vie a progressé (conditions d'hygiène, d'alimentation), ainsi que la prise en charge des facteurs de risque vasculaires comme l'hypertension, ce qui réduit le risque d'AVC. Mais cette éventuelle influence de la gestion de l'hypertension n'est pas apparente dans les deux cohortes françaises, probablement parce que les données recueillies en matière de pression artérielle sont insuffisantes (en particulier dans PAQUID).
Des limites et des biais permettant difficilement de conclure
Les auteurs insistent sur les difficultés méthodologiques rencontrées dans la littérature :
- la première est d'avoir des études en population avec des échantillons représentatifs très bien et longtemps suivis et diagnostiqués ;
- la seconde est la faible participation des personnes les plus à risque (initialement ou au cours du suivi) ;
- la troisième est la validation du diagnostic clinique par des critères biologiques et d'imagerie : la mobilisation générale contre les démences a permis des diagnostics plus précoces, ce qui augmente leur nombre.
De plus, au grand âge (plus de 85 ans) le risque de démence entre en compétition avec la mortalité. Pour Catherine Helmer, "après 65 ans, le risque de décéder est 3 fois plus important que celui de développer une démence. Et certains facteurs de risque de décès sont aussi des facteurs de risque de démence".
Les auteurs estiment donc qu'"une apparente stabilité des tendances pourrait refléter une réelle diminution du risque de démence, sous-estimant de ce fait la baisse d'incidence. La prise en compte du stade de sévérité dans les analyses serait un bon moyen de comparer ce qui est comparable".
Des tendances baissières proches dans le monde occidental et en Afrique, mais pas en Asie
Au Royaume-Uni la prévalence standardisée s'est abaissée significativement, de 8,3 % à 6,5 %, en population constante de 2011. Les mêmes épidémiologistes remarquent une diminution d'incidence sur deux ans mais uniquement chez les hommes.
Les données espagnoles montrent une baisse de prévalence significative, mais chez les hommes uniquement.
Dans d'autres pays ou régions, la tendance baissière est en général constatée, mais la significativité n'a pas été mise en évidence :
- aux Pays-Bas, on note une baisse non significative de l'incidence des démences de 6,56 à 4,92 cas pour 1000 personnes par an (25 %) en 5 ans (Rotterdam Study).
- En Suède, la prévalence est stable, mais les personnes atteintes survivant plus longtemps, les auteurs concluaient à une baisse de l'incidence, sans qu'il soit possible de vraiment la quantifier ;
- aux Etats Unis, un premier constat sur vingt ans (Rocca et coll. 2011) montrait une diminution des démences seulement dans les dernières années de suivi. Une étude plus récente issue de la célèbre cohorte Framingham montre, sur 30 ans (1977-2008), une hausse de l'âge moyen de survenue d'une démence avec une baisse d'incidence de 20 % par décennie, spécifiquement dans la catégorie des personnes à haut niveau d'études, comme évoqué précédemment ;
- en Extrême Orient (Chine et Japon), les résultats sont contradictoires, avec une tendance inverse, plutôt à la hausse (liée au vieillissement des populations ?) ;
- les populations afro-américaines, plus défavorisées, bénéficient aussi de cette diminution pour Gao et coll., mais seulement dans les générations vieillissantes les plus récentes, et cet effet disparaît après 85 ans. Les auteurs ont comparé leurs résultats à ceux d'une ethnie africaine nigérienne où ils ne retrouvent pas de baisse concomitante d'incidence des démences.
En conclusion : des résultats encourageants, mais un impact à relativiser et des "menaces" en vue
Cette baisse des nouveaux cas de démence, constatée dans plusieurs pays, dont la France, est encourageante.
Mais, comme le font remarquer les auteurs, le nombre de personnes âgées et très âgées ne cesse d'augmenter dans de nombreux pays, ce qui fait qu le nombre total de personnes touchées devrait globablement continuer de croître dans les prochaines années, du moins en l'absence de découverte d'un traitement préventif ou curatif.
Par ailleurs, dans les pays industrialisés, la sédentarité augmente, la malbouffe s'installe, le diabète et l'obésité progressent, ce "qui pourrait bien faire régresser le bénéfice acquis au cours des dernières années".
Les auteurs appellent à la multiplication d'études de suivi longues et coûteuses, mais qui permettront de mieux connaître ces pathologies et donc d'aider la recherche.
En savoir plus
L'analyse objet de cet article, parue dans le BEH
Helmer C, Grasset L, P.r.s K, Dartigues JF. Evolution temporelle des démences : état des lieux en France et à l'international. Bull Epidémiol Hebd. 2016;(28-29):467-73.
Autres études citées par les auteurs et mentionnées dans cet article
Rocca WA, Petersen RC, Knopman DS, et al. Trends in the incidence and prevalence of Alzheimer's disease, dementia, and cognitive impairment in the United States. Alzheimers Dement. 2011;7(1):80-93.
Satizabal CL, Beiser AS, Chouraki V, Chene G, Dufouil C, Seshadri S. Incidence of dementia over three decades in the Framingham Heart Study. N Engl J Med. 2016;374(6):523-32.
Gao S, Ogunniyi A, Hall KS, Baiyewu O, et al. Dementia incidence declined in African-Americans but not in Yoruba. Alzheimers Dement. 2016;12(3):244-51.
Sur VIDAL.fr
VIDAL Reco Maladie d'Alzheimer
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Sources
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