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Dans le contexte épidémique actuel, les personnes atteintes de maladies chroniques sont plus à risque d’aggravation/de déstabilisation du fait d’une moindre surveillance liée aux mesures de confinement (illustration).
La HAS (haute Autorité de Santé) a publié une série de réponses rapides afin de guider les médecins et les professionnels de santé dans le suivi thérapeutique des patients atteints d'une maladie rhumatologique chronique (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, lupus, ostéoporose, etc.).
Ces réponses ont été élaborées en collaboration avec la Société française de rhumatologie et le Collège de la Médecine Générale, sur la base de diverses publications scientifiques ou avis (cf. Références bibliographiques - page 5 du document "Réponses rapides").
La nécessité de ces réponses rapides dans le domaine de la rhumatologie repose sur :
- le caractère chronique des affections rhumatologiques et de leur traitement ;
- la vulnérabilité des patients présentant une maladie rhumatologique et le risque accru de développer une forme grave d'infection à SARS-CoV-2, notamment du fait des caractéristiques des traitements :
- corticothérapie à dose immunosuppressive (supérieur ou égal à 10 mg/j, supérieur ou égal à 2 semaines) ;
- traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et risque associés en cas d'infection ;
- propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives des traitements de fond (DMARDs conventionnels ou biomédicaments).
L'objectif de ces réponses rapides est :
- d'éviter toute rupture de prise en charge des patients atteints d'une pathologie rhumatologique chronique, avec pour conséquence une perte de contrôle de la maladie et le risque de survenue de poussées de la maladie rhumatologique ;
- de garantir la continuité et le bon usage des traitements tout en limitant un risque d'aggravation de l'infection COVID-19, en cas de contamination ou de risque de contamination par le SARS-CoV-2.
Absence ou présence de signes cliniques COVID-19
En résumé, tant que dure l'épidémie de COVID-19, la HAS distingue deux situations concernant les patients atteints de maladie rhumatologique chronique :
- absence de signes cliniques COVID-19,
- présence de signes cliniques COVID-19.
Pas de signes de COVID-19 : maintien ou initiation des traitements pour contrôler la maladie rhumatologique
En l'absence de signe de COVID-19, l'ensemble des traitements recommandés dans le cadre des pathologies rhumatologiques peut être maintenu (et l'observance doit être plus que jamais encouragée pour éviter une déstabilisation de la maladie) :
- maintien de la corticothérapie per os, en privilégiant la dose minimale efficace (comme en contexte hors épidémie) ;
- possibilité de réaliser une infiltration de corticostéroïde, en l'absence d'alternative thérapeutique, après information et consentement du patient ;
- possibilité de prescrire un AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien) : il n'y a pas de contre-indication aux AINS en l'absence de signes cliniques COVID-19, dans le cadre d'une maladie rhumatologique ;
- maintien des traitements de fond, par les DMARDs, s'ils sont efficaces et bien tolérés :
- traitements de fond classiques avec les médicaments de synthèse (méthotrexate et léflunomide, salazopyrine/sulfasalazine) ;
- traitements de fond par les biomédicaments ;
- maintien des traitements par inhibiteurs des janus kinase (JAK inhibiteurs) : baricitinib et tofacitinib.
En l'absence de signes cliniques COVID-19, l'initiation de ces traitements est également envisageable.
Quid de la voie d'administration et de la posologie ?
Outre le maintien des traitements, la question se pose quant aux modalités de ce maintien, notamment en termes de posologie ou de voie d'administration (en particulier pour les médicaments injectables, dont l'injection est réalisée par le professionnel de santé).
Pour la HAS, il n'y a pas de contre-indication à poursuivre ces traitements dans des conditions identiques à celles retrouvées hors période d'épidémie de COVID.
Les limites exposées sont plus liées au risque de contamination et le choix du prescripteur doit prendre en compte le respect des règles de distanciation physique, ainsi que la limitation des contacts pour ces personnes fragiles.
En outre, une réponse différente peut être apportée en fonction de la molécule, en tenant compte de son profil de tolérance, de l'adhésion du patient au traitement (et à sa forme galénique) et des propriétés pharmacocinétiques du médicament autorisant un report ou pas de son administration (notamment pour le dénosumab ou l'acide zolédronique).
Dans le traitement de l'ostéoporose par exemple (cf. VIDAL Reco "Ostéoporose"), les injections semestrielles de dénosumab ne doivent pas être repoussées de plus que quelques semaines, étant donné la marge de manœuvre étroite au-delà de 6 mois après la précédente injection. À l'inverse, la perfusion d'acide zolédronique peut être repoussée d'un à quelques mois en fonction de la sévérité de l'ostéoporose et du niveau de risque fracturaire.
En présence de signes de COVID-19 : maintien de la corticothérapie, suspension des autres traitements
En présence de signes de COVID-19 chez des patients atteints d'une maladie rhumatologique chronique, la HAS recommande :
- de ne pas arrêter la corticothérapie par voie générale, en privilégiant toujours la dose efficace la plus faible ;
- de suspendre les traitements de fond (conventionnels et biomédicaments) et de les reprendre 1 à 2 semaine après l'absence de toute symptomatologie (soit un arrêt total de l'ordre de 3 à 4 semaines par rapport au début de l'infection) ;
- d'interrompre, de préférence, le traitement par AINS : la reprise peut être envisagée après 2 semaines d'absence de tout symptôme ;
- d'interrompre le traitement par inhibiteurs de JAK.
Dans tous les cas, le patient ne doit pas prendre seul l'initiative d'arrêter son traitement sans avis médical préalable.
Pour aller plus loin
Communiqué : Maladies rhumatologiques chroniques : il est primordial de poursuivre les traitements en période de COVID-19 (HAS, 3 juin 2020)
Réponses rapides dans le cadre du COVID-19 : Assurer la continuité de la prise en charge thérapeutique des patients atteints d'une maladie rhumatologique chronique (HAS, validation le 28 mai 2020)
Sur VIDAL.fr
Rhumatismes inflammatoires et COVID-19 : les bons réflexes (7 avril 2020)
Pour aller plus loin
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