L’IVG : possible au domicile jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée

Quels sont les principaux changements concernant l'IVG ?

Pr Élisabeth Leca : La principale modification concerne l’IVG médicamenteuse (57 % des IVG actuellement) avec la possibilité de la réaliser au domicile jusqu’au terme de 9 semaines d’aménorrhée (SA) et non plus, comme auparavant, de 7 semaines.

La technique associe la prise d’un antiprogestérone, la mifépristone (MIFEGYNE 200 mg cp, MIFEGYNE 600 mg cp), pour entraver l’implantation utérine, puis celle, 24 à 48 heures plus tard, d’une prostaglandine, le misoprostol (GYMISO 200 µg cp ou MISOONE 400 µg cp), pour déclencher des contractions utérines et expulser le fœtus.

Jusqu’à peu, l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du misoprostol ne permettait son emploi que jusqu’au terme de 7 semaines (49 jours) d’aménorrhée. Récemment l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a établi un cadre de prescription compassionnelle [2] sur la base des nouvelles dispositions du décret n°2022-164 du 11 février 2022 [3], qui permet désormais d’utiliser le misoprostol avec la mifépristone jusqu’à la 9^e SA. 

Deux schémas sont recommandés par la Haute Autorité de santé [4] et l’ANSM [2] :

• Jusqu’à 7 SA : prise de 600 mg de mifépristone par voie orale suivie, de 24 à 48 heures plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie orale, ou bien prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie, de 24 à 48 heures plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie sublinguale ou jugale (hors AMM) ;
• Entre 7 et 9 SA : prise de 200 mg ou 600 mg de mifépristone par voie orale suivie, de 24 à 48 heures plus tard, de 800 µg de misoprostol par voie orale (ou hors AMM par voie sublinguale ou jugale).

L’hémorragie vaginale survient le plus souvent 3 à 4 heures après la prise du misoprostol et il est important d’informer la femme de la nécessité de consulter en l’absence de saignement, un échec imposant une IVG instrumentale en raison du risque malformatif du misoprostol.

Quelles sont les conditions de réalisation de l’IVG médicamenteuse en 2022 ? 

L’IVG n’est jamais un acte anodin et aucune femme n’y recourt facilement. Elle peut être douloureuse, est toujours mal vécue sur le plan psychologique et ce même des années après. L'IVG médicamenteuse doit être bien organisée par le médecin ou la sage-femme assurant le suivi de la femme, ainsi que le rappellent les recommandations de la HAS de mars 2021.

Elle requiert obligatoirement une évaluation médico-psychosociale préalable.

Son organisation doit respecter un protocole précis :

• une consultation préIVG ayant pour objectif d’informer la patiente, de préciser le terme (inférieur à 14 semaines), de déterminer le groupe Rhésus et de rechercher des agglutinines irrégulières, etc. ;
• une deuxième consultation (non obligatoire) après un délai habituel de réflexion d’une semaine ;
• une consultation de suivi entre le 14^e et le 21^e jour suivant l’IVG pour vérifier, en particulier, la vacuité utérine. 

Si l’IVG médicamenteuse est effectuée à domicile (hors établissement de santé), les conditions suivantes doivent également être remplies :

• les femmes doivent habiter à proximité d’un centre hospitalier référent [5] et ne pas être seules lors de l’expulsion.
• Elles doivent être informées qu’une hémorragie vaginale surviendra en général de 3 à 4 heures après la prise du misoprostol et savoir qui appeler en présence d’une hémorragie anormalement abondante.
• La prescription d’antalgiques est systématique (ibuprofène et paracétamol ± opium ou codéine) et le soignant qui prend en charge la femme devra s’assurer de la possibilité d’une injection éventuelle de gammaglobulines anti-D, au plus tard dans les 72 heures qui suivent les saignements.

Quel est le rôle des médecins généralistes et des sages-femmes dans ces IVG médicamenteuses ?

Outre la délivrance d’informations et le soutien psychologique auprès des femmes, il faut : 

• penser à injecter des gammaglobulines anti-D à une femme Rhésus négatif dans les 72 heures suivant les saignements ;
• vérifier (grâce à l’examen clinique et éventuellement l’échographie et, en cas de doute, le dosage des bêta-HCG plasmatiques) que le fœtus a bien été expulsé et que l’utérus est vide lors de la visite de contrôle obligatoire, qui a lieu 2 à 3 semaines après l’IVG. En effet, les médicaments donnés pour réaliser l’IVG médicamenteuse sont tératogènes et le fœtus, s’il survivait, pourrait être porteur de malformations.

Il est aussi important de prescrire une contraception au décours immédiat de l’IVG (pilule estroprogestative, implant, stérilet, etc.).

Comment pourrait-on prévenir certaines de ces IVG ?

Il faut développer l’information des femmes à qui l’on ne parle pas assez de contraception. Il est aussi important d'adapter les prescriptions chez les femmes en âge de procréer pour éviter au maximum celle de médicaments potentiellement tératogènes (inhibiteurs de l’enzyme de conversion [IEC], antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II [ARAII], isotrétinoïne, antiépileptiques, etc.).

D’après un entretien avec le Pr Élisabeth Leca, pédiatre et membre du comité scientifique des VIDAL Recos.

©vidal.fr