Dépression du post-partum : plus fréquent qu'on ne le croit

La dépression du post-partum (DPP) toucherait entre 10 et 20 % des mères dans l’année suivant l’accouchement. Récemment, deux études, ainsi que la mise sur le marché aux États-Unis d’un traitement spécifique, ont mis cette affection sous les feux de l’actualité. Il nous a semblé intéressant d’en profiter pour faire un point sur cette forme particulière de dépression.

La DPP, souvent cachée à l’entourage

La DPP survient généralement 2 à 3 mois après l’accouchement.

Elle se différencie ainsi du baby blues qui se manifeste entre les 2^e et 5^e jour après l’accouchement et dure tout au plus quelques jours.

La DPP peut aussi apparaître plus tardivement, d'où la distinction entre la DPP « précoce » (avant la fin du 2^e mois du post-partum) et la DPP « tardive » (du 3^e au 12^e mois du post-partum).

Les primipares ne semblent pas davantage atteintes : il est en effet possible de présenter une DPP après une ou plusieurs maternités vécues sans problèmes [1].

Par ailleurs, cette affection semble également toucher les conjoints ou conjointes.

Aux signes habituels de la dépression, s’ajoutent des symptômes en lien avec la maternité :

• absence d’intérêt pour le nourrisson, réduction des échanges visuels et vocaux avec lui (dont les sourires) ;
• sentiment de dévalorisation (« mauvaise mère ») ;
• culpabilité ;
• anxiété intense, en particulier pour la santé de l’enfant.

Les difficultés sont souvent plus marquées le soir. Lorsqu’elle est sévère, la DPP peut s'accompagner d'idées suicidaires qui concernent le nourrisson.

Certains signes peuvent être faussement attribués à cette maternité (en particulier, la fatigue, les troubles du sommeil ou l’anxiété). De plus, reconnaître que l’on est triste et indifférente après la naissance de son enfant est difficile, la DPP est souvent passée sous silence par la mère qui en souffre. Lorsque la symptomatologie est discrète, l’entourage ne l’identifie pas comme évoquant une dépression [2].

Une mère sur six est concernée en France

Santé publique France vient de publier une analyse des données de l’enquête nationale périnatale menée en 2021 [3]. Cette enquête, qui a été effectuée à l’aide de l’Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), a permis d'évaluer la prévalence de la DPP, de l’anxiété et des idées suicidaires chez 7 133 femmes en France hexagonale 2 mois après l'accouchement. 

Parmi les mères interrogées :

• 16,7 % (IC95% [15,7-17,7]) souffrent de DPP ; 
• 12,6 % (11,7-13,5) présentent une « symptomatologie dépressive modérée » ;
• 27,6 % (26,5-28,8) ont des symptômes anxieux ; 
• 5,4 % (4,7-6,1) signalent des idées suicidaires.

Et, parmi celles souffrant de DPP :

• 83,2 % (80,6-85,7) ont des symptômes anxieux ;
•  23 % (12,1-26,9) ont des idées suicidaires.

Ces valeurs sont cohérentes avec les données provenant d’autres pays industrialisés.

Ainsi, 2 mois après l’accouchement, plus de 1 mère sur 4 souffre d’anxiété, 1 sur 6 de DPP et 1 sur 20 a des idées suicidaires.

Des disparités régionales surprenantes

L’enquête de Santé publique France révèle également des disparités régionales concernant la prévalence de la DPP. Cette dernière est en effet significativement plus fréquente en Centre-Val-de-Loire (21,7 %), en Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) (20,5 %) et en Île-de-France (19,3 %). Les régions Hauts-de-France (14,1 %), Nouvelle-Aquitaine (13,9 %), Grand Est (13,7 %) et Bourgogne-Franche-Comté (11,4 %) sont les moins touchées.

Les régions Centre Val-de-Loire (33,9 %) et PACA (32 %) sont également celles où la prévalence de l’anxiété est la plus forte alors que la Normandie (21,2 %) et la Nouvelle-Aquitaine (24,1 %) sont les régions les moins concernées.

Une enquête intéressante, mais imparfaite

De l’aveu même de ses auteurs, cette étude pourrait souffrir de biais liés à l’auto-administration d’un questionnaire (EPDS) destiné, non au diagnostic de la DPP, mais à son dépistage [3]. Et ceci a probablement contribué à une surestimation du nombre de mères touchées.

Cependant, l'EPDS est largement utilisé dans les enquêtes internationales et ce choix a permis de comparer les données françaises à celles des autres pays. De même, l’évaluation de la prévalence de l’anxiété et des idées suicidaires (via l'EPDS) est sujette à caution, car elle a été réalisée dans un but de dépistage et non de diagnostic et ne comporte que 3 questions pour l’anxiété et 1 seule pour les idées suicidaires.

Enfin, les disparités régionales sont peut-être en rapport avec la trop petite taille des échantillons.

Quels facteurs de risque ?

Certains facteurs augmentent le risque de développer une DPP [4] :

• l’absence de soutien du conjoint pendant la grossesse et après l’accouchement et, plus globalement, l’insatisfaction conjugale pendant ces périodes ;
• l’absence de soutien de l’entourage. Les mamans seules isolées sont particulièrement à risque, en particulier celles qui sont économiquement précaires ;
• des antécédents dépressifs, notamment pendant la grossesse ;
• la survenue d'un événement stressant au cours de cette période (décès d’un proche, licenciement, etc.) ;
• une vulnérabilité vis-à-vis de l’image sociale de la maternité idéale qui se heurte à une réalité plus prosaïque ;
• un nourrisson qui présente des comportements atypiques (peu tonique, peu dans l'interaction, peu vigilant).

Par ailleurs, des dérèglements hormonaux sont parfois identifiés chez les mères qui souffrent de DPP : hypothyroïdie, taux sanguin de progestérone élevé, prolactinémie anormalement basse, sans que l'on sache si ces constatations contribuent à la DPP ou si elles en sont une conséquence.

La dépression sous contraception hormonale aussi ?

Récemment, une étude danoise est venue enrichir cette liste d’un nouveau facteur de risque (cf. notre article du 21 septembre 2023). En effet, à la suite de la première prescription de contraceptifs hormonaux, certaines jeunes femmes présentent des symptômes dépressifs [5]. Ceux-ci semblent plus fréquents les 2 premières années de prise (HR = 1,71, IC95 [1,55-1,88] dans l'étude de Johansson et al. [6]).

L'équipe a ainsi exploré l’hypothèse selon laquelle les jeunes femmes ayant souffert de dépression lors des premières prescriptions de contraceptifs hormonaux seraient plus à risque de développer une DPP [7].

Menée à l’aide de registres nationaux, cette étude a analysé des données concernant 118 648 mères (première grossesse), dont 5 722 avaient auparavant présenté des symptômes dépressifs dans les 6 mois après la prescription de contraceptifs (symptômes identifiés par un diagnostic hospitalier ou une prescription d’antidépresseurs). Cette cohorte comprenait également 18 431 femmes ayant souffert de dépression sans lien avec la prise d’un contraceptif.

L’analyse de ces données révèle que les mères ayant souffert de dépression à la suite de la prise d’un contraceptif hormonal présentent un risque de DPP légèrement plus élevé : l’odds ratio ajusté est de 1,35 (IC95 [1,17-1,56]).

Les auteurs concluent que l’apparition de symptômes dépressifs lors des premières prescriptions de contraceptifs hormonaux devrait amener les praticiens à davantage de vigilance quant à la possibilité d’une future DPP chez ces patientes.

La zuranolone, un antidépresseur spécifique de la DPP

La zuranolone est un candidat antidépresseur qui fait partie d’une nouvelle classe thérapeutique, les neurostéroïdes. Il s’agit d’un modulateur positif des récepteurs GABA-1. La particularité de cette classe d’antidépresseurs est d’agir rapidement (en 2 à 3 jours). Depuis quelques années, la zuranolone est étudiée dans le contexte des troubles dépressifs majeurs de l’adulte, avec des résultats contradictoires [8, 9]. Récemment, la Food and Drug Administration américaine (FDA [10]) a considéré que le dossier d’enregistrement de cette substance dans l’indication « Troubles dépressifs majeurs de l’adulte » n’était pas recevable par manque de données probantes [10, 11].

Néanmoins, en août 2023, la FDA a autorisé la commercialisation de la zuranolone (ZURZUVAE) dans le traitement de la DPP, à la dose de 50 mg/jour, 1 fois par jour, le soir avec un repas gras, pendant 14 jours.

L'efficacité de la zuranolone dans le traitement de la DPP a été évaluée dans 2 études multicentriques randomisées, en double aveugle et contrôlées. Les participantes souffraient de DPP dont les symptômes avaient débuté au cours du 3^e trimestre de la grossesse ou dans les 4 semaines suivant l'accouchement.

Dans la première étude [12], 170 patientes ont reçu 50 mg de zuranolone ou un placebo une fois par jour pendant 14 jours. Dans la seconde étude [13], 150 ont reçu 30 mg de zuranolone ou un placebo, également pendant 14 jours. Dans ces deux essais, le critère d'évaluation principal était l’évolution des symptômes dépressifs à J15 (en se fondant sur le score d'Hamilton en 17 points) et le suivi était d'au moins 4 semaines après l'arrêt du traitement.

Les patientes des groupes traités par zuranolone ont présenté une amélioration significativement plus importante de leurs symptômes dépressifs que celles des groupes sous placebo (qui ont néanmoins aussi significativement amélioré leurs symptômes au cours de l’étude). L'effet du traitement, significatif dès le 3^e jour, s'est maintenu au 42^e jour, soit 4 semaines après la dernière prise de zuranolone.

Les effets indésirables les plus fréquents de la zuranolone sont une somnolence, des vertiges, une diarrhée, la fatigue, une rhinopharyngite, des infections urinaires, mais également des pensées et un comportement suicidaires. Les patientes ne doivent pas conduire ou utiliser des machines lourdes pendant au moins 12 heures après la prise de zuranolone. En l’absence de données de tératogénicité, elles doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et une semaine après son arrêt [10].

Pour rappel, les recommandations actuelles en termes de prise en charge de la DPP sont la prescription d’une psychothérapie (de soutien ou thérapie cognitive et comportementale) associée le plus souvent à un traitement médicamenteux antidépresseur (inhibiteur de la recapture de la sérotonine) [14, 15].

Dépister, une priorité de santé publique

Une DPP qui n’est pas prise en charge médicalement représente un danger pour la mère comme pour l'enfant : un risque aggravé de développer une dépression dans les années qui suivent chez la mère et l’enfant, et aussi, pour ce dernier, de troubles alimentaires et du sommeil et de troubles du développement social, émotionnel et cognitif.

Depuis le 1^er juillet 2022, pour mieux accompagner les jeunes mères dans les semaines après la naissance, un entretien postnatal précoce leur est proposé systématiquement. Il peut être réalisé par une sage-femme ou un médecin entre la 4^e et 8^e semaine après l'accouchement. L’objectif de cet entretien est :

• de repérer les premiers signes de la DPP ;
• d’identifier d’éventuels facteurs de risques qui exposent les parents à cette dépression ;
• d'évaluer les éventuels besoins de la femme ou du couple en termes d'accompagnement.

Le professionnel de santé peut proposer un 2^e entretien entre les 10^e et 14^e semaine qui suivent l'accouchement afin de poursuivre l’accompagnement s’il le juge nécessaire ou à la demande du ou des parents. Cet entretien est pris en charge aux taux habituels (70 % par l’Assurance maladie obligatoire).

De plus, le site « Nos 1 000 premiers jours » propose aux mères 10 questions en ligne pour faire rapidement le point sur leur bien-être émotionnel (questionnaire EPDS [16]). Si leurs réponses suggèrent un mal-être, un rendez-vous (téléphonique ou par SMS) avec une infirmière spécialisée en périnatalité leur est systématiquement proposé.

Avec 1 mère sur 6 concernée en France, la DPP est loin d’être exceptionnelle. Parce qu’elle peut représenter un danger pour la maman comme pour l’enfant, elle doit être dépistée systématiquement et, le cas échéant, prise en charge et déstigmatisée. Une bonne connaissance des facteurs de risque permet également de repérer les femmes potentiellement concernées et d'être davantage vigilant.

Il est peu probable que l’arrivée récente sur le marché américain d’un antidépresseur spécifique à action rapide change la donne en matière de traitement qui repose, avant toute prescription, sur des mesures psychothérapeutiques adaptées.