Bilan de thrombophilie : des indications restreintes

La thrombophilie est une prédisposition constitutionnelle ou acquise à développer une maladie veineuse thromboembolique (MVTE).

Quels facteurs de risque ?

Plusieurs anomalies constitutionnelles peuvent favoriser une MVTE. Les deux plus fréquentes sont :

•  les mutations (hétérozygotes) des facteurs V Leiden dont la prévalence est de 3 à 7 % en population générale et de 20 % chez les patients avec MVTE ;
•  les mutations G20210A F2 dont les prévalences sont respectivement de 0,7 à 4 % et de 6 % en population générale et chez les patients avec MVTE. 

Les anomalies biologiques acquises, en dehors du cas particulier des cancers, sont moins fréquentes :

• syndrome des antiphospholipides ;
• syndrome myéloprolifératif ;
• hémoglobinurie paroxystique nocturne ;
• Covid-19, surtout dans sa première phase épidémique.  

Quand faire un bilan ?

Les indications de bilan de thrombophilie sont finalement assez restreintes. Les recommandations françaises issues d’un consensus de plusieurs sociétés savantes suggèrent de réaliser un tel bilan chez les patients ayant :

•  un premier épisode de thrombose veineuse profonde (TVP) proximale ou d’embolie pulmonaire (EP) non provoqué, avant l’âge de 50 ans, et une histoire familiale au premier degré de MVTE ;

• un événement thromboembolique veineux récidivant (au moins un épisode de TVP proximale ou d’EP et au moins un épisode non provoqué, avant l’âge de 50 ans) ; 

• une thrombose veineuse non provoquée dans des sites atypiques (splanchnique, membre supérieur, cérébral, etc.), quel que soit leur âge.  

Les facteurs de risque faisant considérer l’événement comme provoqué sont notamment une chirurgie avec anesthésie générale dans les 3 derniers mois, les fractures des membres inférieurs ou une immobilisation de plus de 3 jours dans les 3 derniers mois, ou encore, les voyages en avion de plus de 6 heures.

Pour un bilan de thrombophilie dans ces trois situations cliniques, et si un tel bilan est envisagé dans un autre contexte, il est préférable d'adresser le patient dans un centre expert.

Les recommandations précisent qu’il ne faut pas réaliser de manière systématique un bilan de thrombophilie constitutionnelle après un premier épisode de MVTE, en particulier après l’âge de 50 ans, que la thrombose ait été ou non provoquée.

Où faire le bilan ?

Dans la très grande majorité des cas, il n’y a pas d’urgence à effectuer le bilan de thrombophilie, qui est généralement fait entre 3 et 6 mois après l’épisode. Ceci laisse donc tout le temps de prendre un rendez-vous dans un centre expert.

Il faut éviter de faire en ville un bilan de thrombose incomplet, dont les résultats partiels exposent à une mauvaise interprétation et une mauvaise orientation du patient, a fortiori s’il reçoit un anticoagulant oral direct. Ce traitement fausse en effet les résultats, avec notamment une surestimation de l’antithrombine, de la protéine C et de la protéine S.

Quel bilan ? 

Le caractère complet du bilan est important, car les facteurs de risque de thrombose sont cumulables.

Ce bilan comprend notamment :

• une numération formule sanguine pour éliminer un syndrome myéloprolifératif ou une anémie ;
• un bilan de coagulation de routine, sauf si le patient reçoit un anticoagulant oral direct (AOD) ;
• un dosage d’activités des inhibiteurs de la coagulation ;
• la recherche de mutations FVL et F2, et d’anticorps antiphospholipides.

Malgré la recherche de facteurs de risque constitutionnels et acquis de thrombose, de nombreux cas de thrombophilie clinique restent inexpliqués.   

D’après un entretien avec le Pr David Smadja, service d’hématologie biologique, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.