Dermatite atopique : un adulte jeune sur dix est concerné

La dermatite atopique (DA, ou eczéma atopique) de l'adulte est une dermatose inflammatoire chronique, qui évolue par poussées.

Elle est souvent associée à d'autres manifestations de l'atopie telles qu’un asthme ou une rhino-conjonctivite allergique.

Sa physiopathologie découle de facteurs génétiques et environnementaux et d’un mécanisme immunologique.  

Une prévalence élevée entre 20 et 30 ans 

Il s’agit d’une dermatose fréquente, puisqu’elle touche près de 10 % des jeunes adultes entre 20 et 30 ans, plus fréquemment des femmes, souvent sur un terrain atopique s’exprimant depuis l’enfance.

Sa prévalence tend ensuite à diminuer progressivement avec l’âge et on estime que la dermatite atopique (DA) touche moins de 3 % de la population après 50 ans. Si, dans la majorité des cas, elle débute dans l'enfance, elle peut aussi apparaître de novo à l’âge adulte.

Complications

En raison du prurit, de la douleur, de la xérose, de son impact négatif sur le sommeil et du caractère affichant des lésions (cou et visage notamment), la dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie.

La DA peut aussi se compliquer de surinfection par staphylocoque doré ou par le virus herpès, exposant au risque de syndrome de Kaposi-Juliusberg.

Les lésions peuvent se lichénifier, ce qui se traduit par un épaississement de la peau secondaire au prurit chronique.

Un diagnostic clinique

Le diagnostic est clinique face à des lésions prurigineuses, érythémateuses et sèches, parfois vésiculeuses et suintantes, survenant par poussées, dans un contexte de sécheresse cutanée permanente et d’atopie.

Ces lésions d’eczéma, grossièrement symétriques, touchent préférentiellement les plis de coudes, les creux poplités, le visage et le cou, mais peuvent être plus étendues sur le corps.  

Le principal diagnostic différentiel est l’eczéma de contact, eczéma de type allergique en lien avec une hypersensibilité retardée, à certains produits topiques, qui débute dans des zones précises (mains, poignets, visage…) et évolue de façon asymétrique.

Mais dermatite atopique et eczéma de contact peuvent coexister et des tests allergologiques (patch-test) sont alors réalisés en cas de suspicion d’eczéma de contact.

Le traitement des poussées

Tous les patients doivent bénéficier d’un traitement des poussées  (voire d’un traitement d’entretien), visant à guérir les lésions, prévenir les complications et améliorer la qualité de vie.

Les dermocorticoïdes constituent la pierre angulaire du traitement des poussées et il ne faut pas avoir peur de les utiliser.

La VIDAL Reco rappelle que les dermocorticoïdes d’activité faible sont inefficaces dans la DA.

En cas de lésions peu inflammatoires, des dermocorticoïdes d’activité modérée ou forte sont utilisés en cures courtes de 7 à 15 jours, selon l’intensité des lésions.

Ceux d’activité très forte (classe I) sont réservés aux lésions très inflammatoires, notamment des pieds et des mains.

Pour les lésions du visage, la prudence s’impose et le recours prolongé aux dermocorticoïdes d’activité forte est déconseillé en raison du risque d’atrophie cutanée et de dermite acnéiforme. Ils sont à éviter sur les lésions des paupières (risque de cataracte), le tacrolimus topique pouvant alors être proposé.

Le choix de la forme galénique dépend du type de lésions et de leur localisation : crème pour les lésions suintantes et les plis, pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, lotion ou mousse pour le cuir chevelu. La posologie est d’une ou deux applications par jour en fonction de l’intensité de la poussée, en association ou en alternance avec les émollients.

Dans les formes modérées, on peut ainsi proposer une application de dermocorticoïdes le matin et une d’émollient le soir après la douche (ou l’inverse). Dans les formes plus sévères qui nécessitent deux applications de corticoïdes locaux par jour, il n’est pas toujours facile de maintenir parallèlement une application quotidienne d’émollient. Ce dernier peut alors être arrêté puis repris à la fin de la cure de dermocorticoïdes pour améliorer l’observance.

Les soins locaux (dermocorticoïdes et émollients) doivent être optimisés et faire partie intégrante de l’hygiène quotidienne, « au même titre que le brossage des dents », pour éviter les rechutes et le passage à un traitement systémique.  

Mesures associées

Les antihistaminiques H1 n'améliorent pas les lésions ni ne réduisent les poussées, mais ils peuvent être prescrits, sur des durées courtes, en cas de prurit important (à visée sédative notamment).

Les émollients sont efficaces sur la sécheresse cutanée et sur la prévention des rechutes. Ils sont ainsi utilisés quotidiennement pendant les poussées, en alternance avec les dermocorticoïdes et seuls entre les poussées.

Les mesures d'hygiène, telle l’utilisation de pains ou gels doux (sans savon) hypoallergéniques visent à lutter contre la xérose et prévenir les surinfections. Il est possible de recourir à des produits de maquillage, en s’orientant autant que possible vers des formules hypoallergéniques.

Que faire en cas d’échec des corticoïdes locaux ?

Il est important de ne pas laisser évoluer une DA mal contrôlée, ce qui altère la qualité de vie et favorise les surinfections. 

• En premier lieu, la qualité de l’observance doit être évaluée en cas d’échec, et un eczéma de contact, parfois lié à des traitements topiques, éliminé.
• En l'absence d'amélioration confirmée des corticoïdes locaux, le tacrolimus topique peut être proposé, dans les poussées sévères et peu étendues.
• Enfin, dans les formes sévères résistant aux traitements locaux, le recours à la photothérapie peut être envisagé, mais elle est en pratique peu utilisée en raison des difficultés d’accès aux cabines de photothérapie (en dermatologie).

La ciclosporine est le traitement systémique de première intention, mais elle ne peut être administrée que sur une période limitée, de quelques mois.

Les deux autres types de traitement systémique accessibles aujourd’hui sont les anticorps monoclonaux inhibiteurs d’interleukines par voie sous-cutanée et les inhibiteurs des Janus kinases, par voie orale. Chacun a sa propre tolérance et ses contre-indications, et le choix est fait en fonction du profil du patient. L’objectif est de pouvoir obtenir un contrôle des lésions à la dose minimale efficace.

Les émollients quotidiens sont poursuivis en cas de traitement systémique.

D’après un entretien avec le Pr Annabel Maruani, CHU, Tours, ayant contribué à la VIDAL Reco sur la dermatite atopique.