BPCO : la détection précoce est essentielle

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une pathologie très fréquente. Sa prévalence est en effet estimée à 7,5 % chez les plus de 45 ans, ce qui représente quelque 3 millions de patients en France, dont un million sont symptomatiques. Elle est à l’origine d’environ 17 000 décès annuels. 

Plusieurs trajectoires de développement de la maladie

L’obstruction bronchique progressive, qui caractérise la BPCO, est le plus souvent due à des altérations des voies aériennes et du parenchyme pulmonaire secondaires à l’exposition à des toxiques inhalés, avec au premier plan le tabac, principal facteur causal de la maladie. Il faut noter à cet égard qu’à tabagisme égal, les femmes tendent à développer une BPCO de façon plus précoce et plus sévère que les hommes.

Parmi les autres toxiques qui peuvent contribuer au développement ou à l’aggravation de la BPCO : les particules fines et, dans un cadre plus spécifiquement professionnel, les poussières minérales (silice, amiante) et organiques (farine, coton, bois), les fumées et gaz (monoxyde de carbone, oxydes d’azote), les vapeurs chimiques et solvants (toluène, xylène, benzène, formaldéhyde), les métaux lourds (plomb, cadmium, chrome, nickel), les pesticides et herbicides ou encore les émissions des moteurs Diesel.

Parallèlement à ces facteurs de risque « classiques », certains déterminants intervenant de façon précoce dans la vie, voire in utero, tels que le tabagisme passif, la prématurité ou les infections respiratoires, semblent favoriser la survenue d’une BPCO via des anomalies de la croissance pulmonaire. 

Le rôle clé de la détection active chez les sujets à risque

Le diagnostic de BPCO est classiquement évoqué face à des symptômes tels qu’une toux et une expectoration chroniques, une dyspnée, des infections respiratoires basses à répétition chez des patients à risque (âge > 40 ans, tabagisme > 10 paquets-année, exposition professionnelle, chauffage au bois…). 

Mais ces symptômes apparaissant tardivement au cours de l’évolution de la maladie, l’accent doit être mis sur la détection précoce dès l’âge de 40 ans chez les sujets à risque. Elle se fonde, comme la confirmation du diagnostic, sur la réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR). Elles permettent d’objectiver une obstruction bronchique permanente, dont témoigne un rapport VEMS (volume expiratoire maximal à la première seconde) / CV (capacité vitale) < 70 % après administration de bronchodilatateurs.

Quatre stades de sévérité

En fonction du degré d’altération du VEMS (mesuré après administration d’un bronchodilatateur), quatre stades de sévérité de l’obstruction bronchique sont définis :

• stade 1, obstruction bronchique légère (VEMS/CV < 70 %, VEMS ≥ 80 %) ;
• stade 2, obstruction bronchique modérée (VEMS/CV < 70 %, 50 % ≤ VEMS < 80 %) ;
• stade 3, obstruction bronchique sévère (VEMS/CV < 70 %, 30 % ≤ VEMS < 50 %) ;
• stade 4, obstruction bronchique très sévère (VEMS/CV < 70 %, VEMS < 30 %).

L’évaluation de la gravité de la maladie se fonde aussi sur l’intensité de la dyspnée d’exercice (échelle du Medical Research Council modifiée, mMRC), sur l’état de santé global, sur le handicap (niveau de limitation des activités quotidiennes) ainsi que sur la fréquence et la sévérité des exacerbations.

Le sevrage tabagique, première mesure générale

L’arrêt du tabagisme est la mesure générale la plus importante, la seule à même de permettre de retrouver un rythme de décroissance du VEMS lié à l’âge et non plus à la maladie.

Tout doit être mis en œuvre pour aboutir à ce sevrage, qui reste cependant difficile à obtenir chez des patients qui fument encore malgré leurs symptômes, constat qui traduit une dépendance extrême. Mais l’absence de sevrage ne modifie pas aujourd’hui la stratégie thérapeutique.

Le patient doit être également incité à reprendre une activité physique, si besoin en faisant appel à une réhabilitation respiratoire. Cette dernière peut être réalisée en hospitalisation, en ambulatoire, à domicile et même en distanciel, mais le choix entre ces différentes modalités n’est aujourd’hui malheureusement pas possible sur tout le territoire. Les praticiens de ville ne doivent pas hésiter à faire appel à leur pneumologue référent s’ils ne connaissent pas directement les ressources disponibles.

Les vaccinations antigrippale saisonnière, antipneumococcique et anti-Covid 19 sont recommandées chez ces patients à risque de surinfection.

Le drainage correct des bronches est indispensable en cas de tendance à l’encombrement et peut être facilité par l’apprentissage de techniques auprès d’un kinésithérapeute.

Les mesures nutritionnelles sont importantes chez les patients ayant une BPCO qui s’aggrave, en sachant que la dénutrition ne s’accompagne pas toujours d’une baisse du poids, la perte musculaire pouvant être compensée par une prise de masse grasse.

Chez les patients obèses, il faut favoriser l'amaigrissement en préservant la masse musculaire, ce qui peut nécessiter un avis diététique ou nutritionnel.

Quel traitement de première intention ?

La VIDAL Reco précise la stratégie thérapeutique, qui découle de l'importance de la dyspnée et des exacerbations.

En cas de dyspnée occasionnelle et en l’absence d’exacerbation (cf. Définition dans le dernier chapitre) au cours des 12 derniers mois, le choix se porte sur un bronchodilatateur inhalé de courte durée d’action utilisé à la demande.

En cas de dyspnée quotidienne et/ou d’exacerbations (deux par an ou une avec hospitalisation), un traitement de fond par bronchodilatateur inhalé de longue durée d’action est prescrit à raison d’une ou de deux prises par jour. 

Le choix de la classe de bronchodilatateur inhalé de longue durée d'action (bêta-2 agoniste [LABA] ou anticholinergique [LAMA]) dépend de la réponse individuelle et des effets indésirables.

Devant l'existence d'une dyspnée dans la vie quotidienne ou de plus de deux exacerbations par an, la Société de pneumologie de langue française (SPLF) recommande de débuter par une monothérapie par LABA ou LAMA, cette dernière classe étant privilégiée en cas d’exacerbation, puis, si la réponse est insuffisante, de les associer. Le groupe GOLD (GlObal initiative for chronic Obstructive Lung Disease), dans ses recommandations 2023, plaide plutôt en faveur d’une bithérapie d’emblée (hors autorisation de mise sur le marché [AMM]).

Que faire dans les formes plus sévères ?

En cas d’exacerbations fréquentes malgré un traitement bronchodilatateur de longue durée d’action et en l’absence de dyspnée dans la vie quotidienne, la SPLF admet une association LABA/corticostéroïdes inhalés (CSI) chez les patients ayant un taux d’éosinophiles ≥ 300/mm³ (mais une double bronchodilatation est aussi possible).

Une trithérapie (LABA/LAMA/CSI) est proposée en cas de dyspnée ou d’exacerbations persistantes malgré une bithérapie LABA/LAMA ou LABA/CSI, en particulier lorsque le taux d’éosinophiles est ≥ 300/mm³. Le groupe GOLD propose de son côté une trithérapie d’emblée (hors AMM) en cas d’exacerbations fréquentes et d’un taux d’éosinophiles ≥ 300/mm³.

La VIDAL Reco rappelle que les corticostéroïdes inhalés n’ont pas de place en monothérapie et qu’ils exposent à un risque de pneumonie.

Le traitement bronchodilatateur à la demande, qui a tendance à « être oublié », doit être poursuivi à tous les stades de la maladie. Il peut notamment être administré en préventif juste avant ou après un exercice physique.  

Il faut aussi vérifier la bonne utilisation des dispositifs inhalés et la bonne observance, en particulier avant toute escalade thérapeutique.

En l'absence d'exacerbations modérées à sévères pendant un an, chez un malade dont le traitement comporte une corticothérapie inhalée, il faut envisager l'arrêt de cette composante (a fortiori en cas de survenue d'une pneumonie), surtout si le taux d'éosinophiles sanguins est < 300/mm³.

Quelle prise en charge des exacerbations ?

L’exacerbation est définie par une aggravation des symptômes respiratoires au-delà de leurs variations quotidiennes, qui conduit à une modification de la thérapeutique : augmentation des doses de bronchodilatateur pendant plus de 24 heures ou ajout d’un autre traitement (antibiothérapie, corticothérapie orale).

Dans la majorité des cas, elle peut être prise en charge en ambulatoire avec une réévaluation clinique à 48 heures.

Un facteur déclenchant doit toujours être recherché (infection virale le plus souvent), mais n’est pas identifié dans un tiers des cas.

La VIDAL Reco reprécise les différents critères d’hospitalisation, d’emblée ou après 48 heures de traitement ambulatoire. 

D’après un entretien avec le Pr Nicolas Roche, chef du service de pneumologie, hôpital Cochin, Paris.