Erreur de délivrance : confusion entre LAMISIL et LAMICTAL

L'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) signale un cas récent d'erreur de délivrance, au cours duquel le médicament LAMISIL a été délivré à la place du LAMICTAL.
Le patient, traité pour une épilepsie par lamotrigine depuis 2001, a présenté 3 crises épileptiques durant la même nuit, 8 jours après le début de la prise de LAMISIL. Le patient n'avait jamais eu auparavant de crises aussi nombreuses (rythme habituel de 1 crise nocturne par mois maximum).
L'ANSM précise qu'au total 5 cas graves d'effets indésirables liés à la délivrance erronée de LAMICTAL à la place de LAMISIL, ou inversement, ont été rapportés depuis juillet 2007.
Dans 4 cas, c'est LAMICTAL qui a été délivré à la place de LAMISIL.
Les patients ont développé des réactions cutanées graves à type de syndrome de Stevens-Johnson, de syndrome de Lyell ou encore d'autres réactions d'hypersensibilité, effets indésirables connus de la lamotrigine, survenant généralement lors des premières semaines de traitement, favorisés par des posologies initiales élevées ou par le non-respect du schéma d'augmentation des doses.
Dans ce contexte, l'ANSM demande aux pharmaciens d'être très vigilants lors de la délivrance de LAMICTAL ou de LAMISIL et de vérifier auprès du médecin, en cas de doute, l'indication pour laquelle le médicament est prescrit .

Pour mémoire :

• LAMICTAL 200 mg comprimé dispersible ou à croquer est indiqué dans le traitement de l'épilepsie et dans la prévention des épisodes dépressifs chez les patients présentant un trouble bipolaire de type I, et qui ont une prédominance d'épisodes dépressifs (les indications sont détaillées dans la monographie VIDAL de LAMICTAL).
• LAMISIL 250 mg comprimé sécable est indiqué dans le traitement des onychomycoses, des dermatophyties cutanées (notamment dermatophytie de la peau glabre, kératodermie palmoplantaire, intertrigo interdigitoplantaire) et des candidoses cutanées, lorsque ces 2 dernières infections ne peuvent être traitées localement du fait de l'étendue des lésions ou de la résistance aux traitements antifongiques habituels. La terbinafine administrée per os est inefficace contre le Pityriasis versicolor et les candidoses vaginales.