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Toutes les pathologies chroniques ne sont pas considérées comme des affections de longue durée (ALD) au regard de la prise en charge par l'Assurance maladie. Seules bénéficient d'un régime particulier les ALD dites « exonérantes ».
Les ALD « exonérantes »Les ALD sont des affections qui nécessitent un traitement prolongé et le recours à une thérapeutique particulièrement coûteuse. La reconnaissance du statut de patient en ALD entraîne l'exonération du ticket modérateur à la charge de l'assuré pour les soins en rapport avec l'ALD(1).Les ALD figurant sur la listeCes affections figurent sur une liste fixée par décret(2).
A noter : Depuis 2011, l'hypertension artérielle sévère a été supprimée de la liste des affections de longue durée(4). Toutefois, les patients en ALD à la date de publication du décret continuent à bénéficier des exonérations en cours jusqu'au terme de leur durée de validité. A l'issue de cette durée, ces exonérations peuvent être renouvelées dans les mêmes conditions qu'antérieurement. Les affections dites « hors liste »Il s'agit de maladies graves de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des ALD, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (par exemple : malformation congénitale des membres, embolie pulmonaire à répétition, dégénérescence maculaire).Les polypathologiesLe patient doit être atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois (par exemple : une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire, tremblements essentiels).
Les conséquences pour le patientLe patient reconnu atteint d'une affection de longue durée est exonéré du paiement du ticket modérateur pour les soins liés à cette affection. Les soins sans rapport avec l'affection exonérante sont pris en charge aux conditions habituelles.En contrepartie, le patient doit s'engager à respecter les traitements et mesures prévus par le protocole de soins(5). Il doit communiquer ce protocole à tout médecin consulté afin de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur. Par ailleurs, peuvent bénéficier d'une exonération du ticket modérateur les patients qui ne relèvent plus du régime des ALD mais se trouvent dans une situation clinique (déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de Santé) justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de leur état, pour ces actes et examens(6). Cette disposition vise à permettre la prise en charge de patients reconnus guéris de leur affection exonérante, mais dont le suivi impose des dépenses élevées. Sont concernées les maladies chroniques présentant une phase active potentiellement suivie de rémission nécessitant un suivi, parmi lesquelles figurent au premier chef certains cancers et hépatites. La Haute Autorité de Santé est chargée de formuler des recommandations sur les actes médicaux et les examens biologiques nécessaires au suivi. L'entrée dans ce dispositif est accordée sur demande du médecin traitant par ordonnance adressée à l'organisme local d'Assurance maladie. La suppression de la participation de l'assuré est accordée pour une durée initiale de cinq ans au maximum, éventuellement renouvelable. Les actes médicaux et examens biologiques donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré sont prescrits par le médecin traitant ou, le cas échéant, par l'infirmier en pratique avancée, sur la base, lorsqu'ils existent, des référentiels élaborés par la Haute Autorité de Santé, ou élaborés conjointement par la Haute Autorité de Santé et l'Institut national du cancer pour les affections cancéreuses. La mention « suivi post-ALD » doit figurer sur l'ordonnance et sur la feuille de soins(7).
Les conséquences pour le prescripteurL'établissement d'un protocole de soinsAfin que le patient puisse bénéficier de l'exonération du ticket modérateur, le médecin traitant doit établir un protocole de soins définissant les obligations du patient ainsi que les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection de longue durée(8).Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. A défaut d'observations dans un délai de deux semaines, l'avis est réputé favorable. Dans un délai d'un mois à compter de la décision du contrôle médical, le directeur de l'organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier(9). Ce protocole est établi pour une durée déterminée et peut être révisé en fonction de l'évolution de l'état du patient et de l'évolution des connaissances scientifiques. Les listes d'actes et prestations publiés par la HAS servent de base à l'établissement du protocole de soins établi par le médecin traitant. Les formulaires mis à la disposition des médecins par l'Assurance maladie (cerfa n° 50774*02) comportent 4 volets :
Pour la plupart des ALD listées, les informations à saisir par le médecin se limitent au diagnostic précis et à la date de début de l'affection. Cependant, l'insuffisance respiratoire chronique grave et les maladies métaboliques héréditaires (affections figurant sur la liste des ALD), ainsi que les autres affections de longue durée (hors liste), doivent faire l'objet d'une déclaration argumentée comportant le diagnostic précis, confirmé par les arguments cliniques, ainsi que le plan de soins et par les résultats des examens complémentaires envisagés pour le patient. − Le volet 3 du formulaire doit être remis au patient par le médecin traitant après avis du médecin-conseil. Il comporte des informations sur la maladie (avec l'accord du malade), le rappel des critères diagnostiques et le plan de soins prévu. Ce volet doit être présenté par le patient à tout médecin qu'il consulte. − Le 4e volet est destiné à permettre le versement de la rémunération spécifique liée au suivi des patients en ALD. La prescription sur l'ordonnancier bi-zoneLa prescription doit être réalisée sur une ordonnance particulière (dite ordonnance bi-zone ; cerfa n° 14465*01), dont le modèle est établi par la CNAMTS(11).L'ordonnance distingue les prescriptions en rapport avec l'affection de longue durée qui justifie l'exonération du ticket modérateur (partie haute de l'ordonnance) et les prescriptions sans rapport avec cette affection. La prescription d'une activité physique adaptée par le médecin traitant(12)Depuis le 1er mars 2017, dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une affection de longue durée, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient. Cette prescription a pour objectif de réduire les facteurs de risque et les limitations fonctionnelles liés à l'affection de longue durée.Cette prescription ne peut être faite qu'avec l'accord du patient. L'activité physique adaptée peut être dispensée par un professionnel de santé (masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien) ou par des professionnels qualifiés (la liste des qualifications figure en annexe du décret du 30 décembre 2016). Avec l'accord des patients, l'intervenant transmet périodiquement un compte rendu sur le déroulement de l'activité physique adaptée au médecin prescripteur et peut formuler des propositions quant à la poursuite de l'activité et aux risques inhérents à celle-ci. Les patients sont destinataires de ce compte rendu. La prescription doit se faire sur un formulaire particulier. A noter que ces dispositions ne prévoient pas de prise en charge particulière pour ces prescriptions.
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Mise à jour :
février 2021
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