Comment traiter la migraine ?

Quels sont les traitements de la migraine ?

Le traitement de la crise de migraine doit être le plus précoce possible.

Il peut être utile de tenir un agenda des crises pendant 6 mois en notant la date de survenue de la migraine, sa durée, l’intensité de la douleur et les médicaments utilisés pour soulager la crise. Le médecin pourra utiliser ces données pour mieux estimer la gravité de la migraine, tenir compte du retentissement de la maladie sur la vie quotidienne, modifier éventuellement le choix des médicaments et les modalités du suivi. Il peut être également recommandé de comptabiliser chaque mois le nombre des prises de médicaments antimigraineux, spécifiques ou non spécifiques, pour dépister un éventuel abus médicamenteux.

Les traitements non spécifiques de la crise de migraine

Les traitements non spécifiques utilisés en cas de crise légère à modérée reposent sur la prise d’antalgiques de niveau 1 : paracétamol, aspirine seule ou associée à un antinauséeux, AINS. Les AINS recommandés dans la migraine sont l'ibuprofène, le kétoprofène et la naproxène. Certains médicaments à base d'AINS ont une indication spécifique dans la crise de migraine. Ils sont listés ci-dessous. Les antalgiques contenant un opiacé (codéine, tramadol) ou un dérivé de la morphine sont déconseillés en raison d'un risque d'abus.

Les traitements spécifiques de la crise migraine

Lorsque les crises de migraine sont intenses ou qu’elles ne sont pas soulagées par les antalgiques usuels tels que les AINS, le médecin peut prescrire un médicament de la famille des triptans.
Les triptans (almotriptan, naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan, etc.) agissent principalement par deux mécanismes : un effet vasoconstricteur sur les vaisseaux crâniens et un effet inhibiteur de la libération de substances inflammatoires. Tous les triptans ont fait la preuve de leur efficacité sur le mal de tête et les symptômes associés (nausées, vomissements, intolérance à la lumière et au bruit). Ils doivent être pris de façon précoce, lors de l'apparition du mal de tête. Une deuxième prise de triptan n'est justifiée qu'en cas de récurrence (récidive de la crise de migraine dans les 24 heures) après le soulagement de la crise initiale. Les comprimés orodispersibles et le spray nasal sont à privilégier en cas de vomissements en début de crise.

Les dérivés de l'ergot de seigle (ergotamine, dihydroergotamine) sont des vasoconstricteurs anciens. En raison de leurs effets indésirables et du risque de surdosage, ils sont réservés au traitement de la crise de migraine en cas d’échec des autres traitements (AINS et/ou triptans). En effet, ils peuvent être à l’origine d’effets indésirables fréquents (sensation vertigineuse, engourdissement ou douleur dans les extrémités, augmentation de la tension artérielle) ou plus rares mais potentiellement graves (fibroses abdominales, thoraciques ou cardiaques par exemple).

Le traitement de fond de la migraine

La prévention de la survenue des crises repose en premier lieu sur l’identification et l’éviction des facteurs déclenchants de la crise. En fonction de la fréquence et de l’intensité des crises, le médecin peut être amené à prescrire un traitement de fond à prendre régulièrement. Ce traitement ne fait pas disparaître totalement les crises, mais vise à améliorer la qualité de vie et à réduire le risque d’abus médicamenteux de traitement de crise.

Le traitement de fond peut comprendre différentes familles de médicaments : des bêtabloquants, un antidépresseur, un antiépileptique, des antimigraineux spécifiques, des anticorps monoclonaux.

Les bêtabloquants

Les bêtabloquants sont des médicaments essentiellement utilisés en cardiologie. Parmi ces médicaments, le métoprolol et le propranolol ont une indication spécifique dans le traitement de fond de la migraine. D'autres bêtabloquants, tels l'aténolol, le nadolol et le timolol, sont également considérés comme efficaces mais n'ont pas d’indication officielle dans la migraine. Ils ont un intérêt particulier lorsque le stress est un facteur déclenchant, et ils n'ont pas d'effet sur la vigilance et la mémoire.
Ils peuvent être prescrits pendant la grossesse avec mise en place d'une surveillance particulière du nouveau-né juste après la naissance.

Un antidépresseur

L'amitriptyline (LAROXYL) est un antidépresseur qui a une indication dans le traitement de fond de la migraine et d'autres maux de tête apparentés (appelés céphalées de tension). Dans ces indications, il est alors utilisé à des doses beaucoup plus faibles que dans le traitement de la dépression.

Ce médicament ne doit pas être utilisé en cas de glaucome à angle fermé, de rétention urinaire et d'infarctus du myocarde récent.

Les effets secondaires les plus fréquents sont : sécheresse buccale, constipation, troubles de l'accommodation, tachycardie, rétention urinaire, somnolence, état confusionnel. Les doses recommandées sont inférieures à celles utilisées dans la dépression. L'effet analgésique est généralement observé après 2 à 4 semaines de traitement.

Un antiépileptique

Le topiramate (EPITOMAX et ses génériques) est un antiépileptique qui a une indication dans le traitement préventif de la migraine de l'adulte après évaluation rigoureuse des alternatives thérapeutiques possibles.

Le topiramate expose à un risque de malformations et de troubles neurodéveloppementaux pour l’enfant à naître lorsqu'il est utilisé pendant la grossesse. Il est contre-indiqué dans le traitement de la migraine chez la femme enceinte et chez les femmes en âge de procréer sans contraception hautement efficace (les pilules et les contraceptifs hormonaux peuvent avoir leur efficacité diminuée par la prise de topiramate). En cas de projet de grossesse, il est impératif de consulter son médecin avant d'arrêter la contraception.
Pour prévenir l'exposition pendant la grossesse, l’Agence du médicament a décidé de renforcer les conditions de prescription et de délivrance des médicaments à base de topiramate chez les filles, les adolescents et les femmes en âge de procréer :

• Ces médicaments doivent être prescrits au moins une fois par an par un neurologue ou un pédiatre. Lors de la consultation, la patiente (ou son représentant légal) doit signer un accord de soins qui atteste que les informations sur les risques pendant la grossesse ont bien été fournies. Les ordonnances de renouvellement peuvent être faites par un autre médecin dans l’intervalle.
• La délivrance du médicament par le pharmacien nécessite toujours la présentation de l’accord de soins signé et de l’ordonnance du neurologue ou de pédiatre datant de moins d’un an.

Pour en savoir plus : Topiramate et risques chez les enfants exposés pendant la grossesse : modification des conditions de prescription et de délivrance aux femmes concernées, ANSM, 10/2022.

Les anticorps monoclonaux anti-CGRP

Des anticorps monoclonaux conçus pour se lier et bloquer une substance impliquée dans la survenue des crises de migraine, le CGRP (peptide relié au gène de la calcitonine) ont une indication en prévention de la migraine chez l’adulte ayant au moins 4 jours de migraine par mois. Trois médicaments de cette famille ont été récemment commercialisés : l’érénumab (AIMOVIG), le galcanézumab (EMGALITY) et le frémanezumab (AJOVY).

Ils se présentent sous forme de solution injectable en seringue ou en stylo préremplis. Ils sont administrés par voie sous-cutanée et peuvent être injectés par le patient lui-même après une formation adaptée.

La Haute autorité de santé considère que ces médicaments ont une place uniquement dans la prévention de la migraine chez les adultes atteints de migraine sévère avec au moins 8 jours de migraine par mois, après échec d’au moins deux traitements préventifs et sans antécédent d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, d’angor sévère ou de pontage coronarien.
Ces médicaments doivent être prescrits par un neurologue. Quand ils sont délivrés en pharmacie de ville, ils ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie.

La toxine botulique

La toxine botulique de type A (BOTOX) a également une indication dans le traitement préventif de la migraine. La Haute autorité de santé considère qu’elle peut être une option en cas de migraine chronique (présence de maux de tête au moins 15 jours par mois, dont au moins 8 jours de migraine par mois) chez des adultes qui n'ont pas répondu ou sont intolérants aux autres traitements oraux de la migraine.

Néanmoins, compte tenu des spécificités de la procédure d’injection (administration par voie intramusculaire dans 3 zones musculaires spécifiques de la tête et du cou toutes les 12 semaines), sa prise en charge se fait par des médecins spécialistes ayant une bonne expérience de l’utilisation de la toxine botulique et avec un plateau technique adapté.

Le rimégépant

Cette substance a un mécanisme d’action qui se rapproche des anticorps monoclonaux anti-CGRP. Il est indiqué dans le traitement des crises de migraine avec ou sans aura ainsi que dans la prévention de migraine chez les adultes qui souffrent de plus de 4 crises par mois.

Il doit être évité pendant la grossesse.

Les effets indésirables les plus fréquents sont les nausées. Des réactions allergiques, parfois graves, peuvent survenir plusieurs jours après l'administration.

La place de ce médicament dans le traitement ou la prévention de la migraine n’est pas encore établie.

Les autres médicaments oraux utilisés dans la migraine

Deux autres substances ont également une indication dans le traitement de fond de la migraine : pizotifène (SANMIGRAN), oxétorone (NOCERTONE). Ces médicaments sont tous anciens et sont utilisés uniquement en traitement de recours notamment en raison de leur profil de tolérance.

Les traitements non médicamenteux de la migraine

La relaxation, le biofeedback et les thérapies cognitives et comportementales, utilisées pour gérer le stress, ont fait preuve de leur efficacité. Ces techniques peuvent être envisagées dans certains cas. L'hypnose est également une technique intéressante, notamment en cas des céphalées ou de migraines chroniques. Les études ne permettent pas de conclure quant à l'efficacité de l'acupuncture, de l'homéopathie et des manipulations cervicales dans la prévention de la migraine.