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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Acné
1
Évaluation du niveau de sévérité (voir Diagnostic)
Elle est appréciée selon le grade GEA (Global Evaluation Acne).
2
Soins d'hygiène
Il est recommandé d'utiliser un produit de toilette doux, 1 à 2 fois par jour, et de ne pas utiliser de produits comédogènes. Voir Traitements non médicamenteux.
3
Traitement local
Il peut comporter rétinoïdes (trétinoïne à 0,025 ou 0,05 % ou adapalène 0,1 % ou trifarotène 50 µg/g) ou peroxyde de benzoyle à 2,5 ou 5 ou 10 %, éventuellement acide azélaïque à 15 ou 20 %. L'irritation locale peut être prévenue ou limitée par l'espacement des applications (1 jour sur 2 ou 3) en début de traitement, et l'utilisation de crème hydratanteAE. Informer du risque de décoloration des vêtements avec le peroxyde de benzoyle.
Les antibiotiques locaux sont à éviter, sauf s'ils permettent de retarder ou éviter une antibiothérapie générale.
4
Antibiothérapie orale
Il s'agit des cyclines (doxycycline 100 mg/jour ou lymécycline 300 mg/jour) en association au traitement localGrade B pendant 3 mois. L'antibiothérapie orale peut être renouvelée pendant 3 mois supplémentaires en cas d'insuffisance d'efficacité et de demande du patient. Les cyclines sont à éviter en cas d'exposition au soleil du fait du risque de photosensibilisation, notamment pour la doxycycline, et en cas de désir de grossesse ou de grossesse (contre-indication).
5
Isotrétinoïne per os
Dans les formes sévères, un traitement par isotrétinoïne per os peut être débuté en cas d'échec de l'association antibiothérapie orale + traitement local au bout de 3 mois, ou en cas de rechute rapide au décours.Grade A Dans les formes très sévères ou sévères à risque cicatriciel élevé, il peut être utilisé en 1re intention.
En raison du risque tératogène et de troubles neurodéveloppementaux possibles chez l'enfant exposé in utero, mais aussi de ses risques (en particulier troubles psychiatriques) chez le patient traité, les recommandations associées à la prescription d'isotrétinoïne doivent être impérativement respectées (dont recueil de l'accord de soins et de contraception de la patiente et remise d'une carte patiente).
Pour les formes nodulokystiques, la posologie initiale doit être plus faible et progressivement croissante, afin de réduire les risques d'exacerbation aiguë et sévère (acné fulminans).
Cas particuliers
Acné et contraception
Pilules contraceptives en traitement de l'acné ?
L'acné s'améliore sous contraceptif oral estroprogestatif par rapport au placebo, et cet effet sur l'acné est similaire pour toutes les générations de contraceptifs oraux (« Acné : quand et comment la traiter ? » HAS, novembre 2015).
Les contraceptifs hormonaux n'ont pas d'AMM comme anti-acnéiques et il ne faut pas les prescrire à une femme qui n'a pas besoin de contraception.
En revanche, si une contraception doit être prescrite à une femme acnéique, il est conseillé en 1re intention un estroprogestatif contenant du lévonorgestrel (2e génération) et, en 2e intention, un estroprogestatif contenant du norgestimate (assimilé 2e génération), contraceptif ayant une indication d'AMM pour la contraception chez la femme présentant une acné. Cependant, le norgestimate (disponible uniquement en association triphasique éthinylestradiol (35 µg) et norgestimate (180, 215 et 250 µg) a un SMR (service médical rendu) jugé insuffisant par la HAS (lié à un sur-risque thrombo-embolique veineux) alors que le CNGOF considère, sur la base des données disponibles, que le risque vasculaire des EP contenant du norgestimate est comparable à celui des EP au lévonorgestrel, et que ceux-ci peuvent être utilisés en 1re intention (CNGOF 2018).
Si l'acné persiste malgré un traitement dermatologique bien conduit et suivi, d'autres options pourront être discutées en concertation entre patiente, gynécologue et dermatologue.
L'utilisation de l'association acétate de cyprotérone-éthinylestradiol (DIANE 35 et ses génériques) ne peut être envisagée qu'en tenant compte du risque thrombo-embolique et du risque bien établi de méningiome lié à l'acétate de cyprotérone. L'association acétate de cyprotérone-éthinylestradiol ne doit pas être associée à d'autres contraceptifs hormonaux, ni prescrite dans le cadre d'un traitement par isotrétinoïne orale.AE
L'association monophasique éthinylestradiol (0,03 mg) et diénogest (2 mg) a une AMM dans l'acné, mais n'est pas à retenir en raison du surrisque thrombo-embolique lié aux progestatifs de 3e génération.
Acné, effet indésirable des pilules contraceptives ?
La plupart des contraceptifs estroprogestatifs et progestatifs peuvent paradoxalement aussi entraîner de l'acné. Cet effet indésirable est cité dans leur RCP comme fréquent, ce qui correspond à une fréquence ≥ 1/100.
Acné et femme en âge de procréer/grossesse
L'isotrétinoïne orale est formellement contre-indiquée pendant la grossesse et chez la femme en âge de procréer sans contraception en raison de son risque malformatif (cerveau, visage, cœur) certain et élevé (> 30 %). Par précaution, les rétinoïdes locaux (isotrétinoïne, trétinoïne et adapalène) sont également à éviter durant la grossesse. De plus, un risque neurodéveloppemental est suspecté chez l'enfant qui a été exposé in utero à l'isotrétinoïne orale, même en l'absence d'anomalie morphologique identifiée à l'échographie (ANSM, octobre 2018 et février 2021).
Selon le CRAT (Centre de référence des agents tératogènes), si le traitement de l'acné ne peut pas être reporté après l'accouchement, l'utilisation des molécules suivantes est envisageable en cours de grossesse :
le peroxyde de benzoyle quel que soit le terme de la grossesse ;
les antibactériens locaux quel que soit le terme de la grossesse : clindamycine, érythromycine, acide azélaïque ;
le zinc à partir du 2e trimestre, en tenant compte des autres apports éventuels de zinc (suppléments « polyvitaminés et oligoéléments » notamment),
éventuellement, l'érythromycine par voie orale ou l'azithromycine par voie orale (hors AMM), si un antibactérien systémique est réellement nécessaire.
Conseils aux patients
L'acné est une maladie bénigne, mais gênante sur le plan esthétique et pouvant avoir de fortes répercussions sur la qualité de vie des patients et leur estime personnelle. Elle est très fréquente chez l'adolescent et disparaît le plus souvent à l'âge adulte.
Les patients doivent être informés du caractère suspensif du traitement et de la possibilité de rechute en cas d'arrêt prématuré.
Un délai de plusieurs semaines peut être nécessaire pour l'obtention d'une amélioration, d'où la nécessité d'un traitement régulier.
Les préférences du patient doivent être prises en compte dans le choix des médicaments, car l'observance conditionne l'efficacité du traitement.
Des produits nettoyants doux (SynDet, synthetic detergent) sans savon sont à conseiller pour la toilette.
L'utilisation de savons détergents et de produits antiseptiques est déconseillée.
Les crèmes hydratantes (émollientes) peuvent être utilisées pour limiter l'effet irritant des produits antiacnéiques.
Les manipulations des lésions sont déconseillées (risque cicatriciel).
Une photoprotection est recommandée en cas d'exposition solaire pour 3 raisons : pour éviter les marques hyperpigmentées post-inflammatoires ; certains produits sont photosensibilisants ou irritants ; le soleil induit un épaississement de la couche cornée, qui aggrave la rétention.
Les risques de l'isotrétinoïne, d'une part chez le fœtus de mère exposée pendant la grossesse (malformation et troubles du neurodéveloppement), d'autre part chez tout patient traité (en particulier dépression, idées suicidaires) justifient d'utiliser pour l'information du patient des documents, dont des vidéos, publiés par l'ANSM, juillet 2023. Par ailleurs, l'isotrétinoïne, qui ne devient efficace qu'après 4 à 8 semaines, peut, dans certains cas, aggraver temporairement les lésions ou irriter la peau.
Traitements
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Références
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