Alcool : sevrage

Polytoxicomanie alcool + héroïne : le sevrage conjoint alcool-héroïne est systématiquement hospitalier, associant clonidine + benzodiazépines + antalgiques. Un traitement substitutif aux opiacés (buprénorphine, méthadone) est instauré durant l'hospitalisation aux doses efficaces afin de prévenir les rechutes.

Alcoolodépendance chez un patient sous traitement de substitution (par méthadone ou buprénorphine) : sevrage ambulatoire de l'alcool possible. Le recours aux benzodiazépines dans le traitement du syndrome de manque pose le risque de favoriser une dépression respiratoire par la synergie des benzodiazépines avec la méthadone ou la buprénorphine. Il n'existe pas de recommandation consensuelle. Après le sevrage, il est conseillé de maintenir, voire d'augmenter le traitement de substitution afin de prévenir les rechutes. Il est formellement contre-indiqué d'associer la naltrexone au traitement de substitution car elle annule l'effet du traitement, provoquant les signes de sevrage aux opiacés.

Anxiété ou dépression avant le sevrage : l'arrêt de l'alcool constitue un des objectifs de la prise en charge. Sauf s'il existe un risque suicidaire, le suivi peut être assuré en ambulatoire. Si le patient n'est pas prêt à commencer un sevrage, l'objectif est néanmoins de favoriser cette démarche dans l'avenir. Un traitement symptomatique spécifique peut être justifié. Si le patient est prêt à commencer un sevrage, le mettre en œuvre et observer l'évolution des symptômes anxieux et/ou dépressifs.

Anxiété pendant le sevrage : elle peut être primaire et antérieure à l'alcoolodépendance ou induite par celle-ci. Sa prise en charge peut être entreprise au moment du sevrage ou immédiatement après.

Dépression : 80 % des patients présentent des troubles dépressifs à l'occasion du sevrage. Ceux-ci régressent en 2 à 4 semaines. On ne peut exclure des formes sévères avec risque suicidaire. On attendra un délai de 2 à 4 semaines avant d'introduire un antidépresseur, en l'absence de risque suicidaire ou de syndrome dépressif sévère. L'accompagnement psychologique doit être renforcé durant le sevrage, ainsi que dans ses suites.

Troubles psychotiques : schizophrénies et délires chroniques peuvent être associés à une alcoolodépendance (comme à d'autres substances psychoactives). Certaines psychoses peuvent aussi être secondaires (psychoses alcooliques, tableaux post-oniriques, etc.). L'indication de sevrage doit être replacée dans la prise en charge et le projet thérapeutique du patient. Le sevrage sera réalisé de préférence dans un service de psychiatrie. L'hospitalisation à la demande d'un tiers peut être nécessaire en cas de dangerosité. Le traitement du sevrage peut être basé sur un neuroleptique. Un recours aux benzodiazépines est nécessaire en cas d'antécédents de crises convulsives. Le traitement antipsychotique du trouble primaire sera réinstauré ou poursuivi, de même que la prise en charge globale psychiatrique.

Maladie alcoolique hépatique, hépatites virales, pancréatite chronique alcoolique : le sevrage est essentiel à leur prise en charge.

Désordres nutritionnels et neuropathies : les rééquilibrages nutritionnels et métaboliques divers imposent une prise en charge en milieu hospitalier afin de prévenir le risque vital et les séquelles lésionnelles.