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Prise en charge
Anémie hémolytique auto-immune de l'enfant
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Bilan étiologique
Les antécédents ou le contexte clinique peuvent orienter vers une étiologie : infectieuse, déficit immunitaire ou maladie auto-immune, médicamenteuse.
Le bilan étiologique est réalisé systématiquement au moment du diagnostic, en particulier pour identifier les AHAI secondaires immunologiques représentant 30-50 % des AHAI de l'enfant (voir rubrique Bilan étiologique).
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Principes de la prise en charge initiale
Après éventuel traitement en secteur de soins continus :
Prévention des complications aiguës de l'hémolyse et maintien d'une bonne hydratation.
Corticothérapie par prednisone orale ou méthylprednisolone intraveineuse en cas de signes de gravité (voir rubrique Initiation de la corticothérapie).
Concertation en urgence avec le médecin de l'EFS, pour anticipation d'une transfusion de concentrés érythrocytaires ou délivrance immédiate en cas d'anémie < 6 g/dl, surtout si la cinétique de déglobulisation est rapide.
Supplémentation en acide folique pour favoriser la régénération médullaire et prévenir une carence.
Pour certains cas d'AHAI post-infectieuses à anticorps froids avec Coombs de type complément isolé, avec anémie modérée (hémoglobine > 8 g/dL, bien tolérée) et non évolutive, la surveillance rapprochée peut suffire (surveillance biologique quotidienne initialement).
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Évaluation de l'efficacité de la corticothérapie
Le statut de la maladie est défini à chaque évaluation :
rémission complète (RC) : Hb > 11 g/dL (ou ≥ 12 g/dL chez l'adolescent pubère) et taux de réticulocytes normal (< 120 g/L) à distance (≥ 7 jours) d'une transfusion ;
réponse partielle (RP) : Hb > 10 g/dL avec gain d'au moins 2 g/dL par rapport au taux avant traitement avec signes d'hémolyse persistante ;
non réponse (NR) : Hb < 9 g/dL (10 g/dL chez l'adolescent) avec signes d'hémolyse persistante, voire persistance de besoins transfusionnels.
La corticosensibilité est définie par l'obtention d'une RC sous traitement. La corticorésistance est définie comme la persistance de besoins transfusionnels au-delà de J14 de corticothérapie. Enfin, la corticodépendance est définie comme l'échec de la décroissance de la corticothérapie ou la survenue d'une rechute après l'arrêt de la corticothérapie.
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Surveillance
À l'arrêt des traitements, le risque de récidive impose un suivi prolongé dans le temps, à l'exception des AHAI post-infectieuses à anticorps froids avec Coombs de type complément isolé qui sont d'évolution rapidement favorables (voir Cas particulier).
En cas de rechute, la répétition du bilan étiologique est nécessaire en raison de la possible apparition retardée d'un déficit immunitaire ou d'une maladie auto-immune.
Cas particuliers
AHAI post-infectieuses : possibilité d'une surveillance active sans traitement
Bien que la plupart des patients ayant une AHAI doivent être traités, une surveillance biologique quotidienne peut suffire dans certains cas : les AHAI post-infectieuses à anticorps froids avec Coombs de type complément isolé, avec anémie modérée (hémoglobine > 8 g/dL, bien tolérée) et non évolutive.
AHAI médicamenteuses
L'anémie hémolytique immunologique médicamenteuse est un événement rare. Les mécanismes immunologiques potentiellement en cause sont souvent difficiles à démontrer, mais une origine médicamenteuse doit systématiquement être envisagée en présence d'une anémie hémolytique d'allure « immunologique » d'installation récente et brutale.
Chez l'enfant comme l'adulte, tout médicament récemment introduit doit par conséquent être considéré comme potentiellement en cause, et son arrêt doit être immédiatement envisagé.
Les médicaments les plus souvent incriminés sont les céphalosporines, les sulfamides, l'isoniazide, la rifampicine, la quinine, la chlorpromazine, certains antinéoplasiques tels que le platine.
AHAI et vaccination
Bien que toute vaccination chez un sujet en rémission d'AHAI comporte un risque faible, mais non négligeable, d'induire une poussée d'hémolyse, le carnet vaccinal doit être maintenu à jour après discussion avec l'hématologue pédiatre.
Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les patients sous corticoïdes et/ou immunosuppresseurs et/ou ayant un déficit immunitaire associé à l'AHAI.
Les vaccinations antipneumocoque, anti-hæmophilus et antiméningocoque sont fortement recommandées avant le traitement par rituximab.
Bilan étiologique d'une AHAI de l'enfant
Elle nécessite des examens complémentaires pour affiner le diagnostic.
| Cause infectieuse | Sérologies ± PCR pour : EBV, CMV, VHB, VHC, VIH, mycoplasme, VZV, parvovirus |
| Déficit immunitaire |
Dosage pondéral des immunoglobulines (IgA, IgG, IgM), sérologies post-vaccinales et phénotypage lymphocytaire T, B, NK.
Dosage vitamine B12 et évaluation du % de lymphocytes Tαβ doubles négatifs (CD4- et CD8-).
En cas d'anomalie de ce bilan, d'autres explorations immunologiques spécialisées sont indiquées devant la suspicion de déficit immunitaire héréditaire.
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| Maladies auto-immunes |
Lupus : facteurs antinucléaires, anticorps anti-DNA natifs, fractions du complément (C3, C4, CH50), recherche d'anticorps antiphospholipides (anticorps anticardiolipides IgG et IgM, Ac.anti-β2gp1 et recherche d'anticoagulant circulant de type lupique), protéinurie.
Thyroïdite : T3, T4, TSH, anticorps antithyroglobuline et antithyropéroxydase.
Diabète : glycémie à jeûn, glycosurie, cétonurie (bandelette urinaire).
Syndrome d'Evans : association simultanée ou dissociée dans le temps d'une AHAI, d'un purpura thrombopénique immunologique, ou d'une neutropénie (environ 1/3 des enfants présentant une AHAI auront un syndrome d'Evans).
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L'association à une hépatite à cellules géantes est une forme très rare d'AHAI qui touche le nourrisson. Le diagnostic se fait sur la base des examens suivants : transaminases, gamma-GT, bilirubine, phosphatases alcalines, TP, échographie abdominale et ponction biopsie hépatique.
Initiation de la corticothérapie
La dose initiale de corticoïdes est de 2 à 3 mg/kg/jour d'équivalent prednisone chez l'enfant (sans dépasser la dose quotidienne totale de 90 mg), répartis en 2 à 3 prises, à maintenir pendant 3 à 4 semaines, le temps d'obtenir une réponse complète. Elle sera ensuite diminuée progressivement (voir Suivi et adaptation du traitement). Dans les formes graves, elle peut être initialement administrée par voie intraveineuse (méthylprednisolone 2 à 4 mg/kg/j en 4 fois), ou sous la forme de bolus intraveineux (méthylprednisolone 15 mg/kg/jour sans dépasser 1 000 mg, de J1 à J3).
Suivi et adaptation du traitement
La corticothérapie est maintenue à la dose initiale au moins 2 à 4 semaines avec une décroissance possible si et seulement si une RC est obtenue (Hb > 11 g/dL, réticulocytes < 120 g/L). Dans tous les cas, cette décroissance sera progressive avec une corticothérapie d'une durée totale de 3 à 6 mois en cas d'AHAI avec Coombs de type complément isolé, et d'une durée totale de 9 à 12 mois en cas d'AHAI avec Coombs de type IgG ou IgG + complément. Dans ce cas, la baisse est plus rapide (par exemple 0,2 à 0,3 mg/kg/15 jours) jusqu'au palier de 1 mg mg/kg/jour (ou 0,5 mg/kg/jour selon les équipes), puis lente ensuite (0,1 à 0,2 mg/kg/mois). À chaque palier, un contrôle de la NFS, du nombre de réticulocytes et du bilan d'hémolyse est effectué, avec maintien du palier 15 jours de plus si les critères de RC ne sont pas remplis.
Une corticorésistance initiale, ou une corticodépendance avec nécessité de maintenir de fortes doses de corticoïdes, sont observées dans environ 30-40 % des cas, faisant envisager un autre traitement. La décision du traitement immunosuppresseur de 2e ligne doit être prise en concertation avec les spécialistes du centre de référence des cytopénies auto-immunes de l'enfant (CEREVANCE), idéalement dans le cadre de la réunion de concertation pluridisciplinaire nationale mensuelle (www.cerevance.org). Ces principaux traitements à visée « d'épargne cortisonique » sont les suivants : le rituximab (hors AMM) dont le taux de réponse est de 75 %, les immunosuppresseurs (azathioprine, ciclosporine, mycophénolate mofétil, sirolimus, etc.) ou encore la splénectomie.
Le patient atteint d'AHAI doit être suivi régulièrement par l'hématologue pédiatre et le médecin traitant, en étroite collaboration. Les poussées d'hémolyse ou les épisodes infectieux justifient à chaque fois une consultation urgente. En dehors des AHAI aiguës post-infectieuses d'évolution rapidement favorable, la surveillance doit être prolongée dans le temps, en raison de la possible révélation retardée (parfois de plusieurs années) d'une maladie immunitaire (auto-immunité systémique ou d'organe, déficit immunitaire). Le relais d'une équipe d'hématologie pédiatrique par une équipe d'hématologie ou de médecine interne adulte doit alors être organisé.
La surveillance biologique, dont la fréquence varie avec l'évolution, comporte hémogramme avec compte des réticulocytes, des plaquettes, formule leucocytaire.
Le test de Coombs direct reste parfois longtemps positif, de façon isolée, même après obtention d'une rémission.
La prise d'acide folique est poursuivie jusqu'à disparition de l'hémolyse.
Conseils aux patients
L'enfant et ses parents doivent être informés des signes de poussée d'anémie hémolytique : urines rouges, pâleur, ictère, douleurs abdominales/lombaires.
Les patients en cours de traitement doivent connaître leur risque infectieux, et savoir comment réagir devant les premiers symptômes. Ils doivent éviter d'entrer en contact avec des enfants/sujets atteints de varicelle, de zona ou de rougeole, surtout s'ils ne sont pas déjà immunisés vis-à-vis de ces maladies. En cas de contage, ils doivent prendre contact avec le médecin spécialiste référent, qui jugera du risque infectieux et de l'attitude à proposer (immunoglobulines spécifiques, traitement antiviral).
À l'initiation de la corticothérapie, il est souhaitable de proposer une consultation de diététique. Un régime limité en sucre, en graisses et pauvre en sel est conseillé, surtout en début de traitement lorsque les doses sont élevées. L'activité physique est encouragée.
Les effets secondaires sont nombreux : augmentation de l'appétit et prise de poids, augmentation de la pression artérielle, modifications de la peau (acné, érythème, hypersudation, etc.), maux d'estomac, déminéralisation osseuse, sautes d'humeur et troubles du sommeil, ralentissement de la croissance, moindre résistance aux infections. Ces effets indésirables potentiels justifient un suivi médical régulier.
Un avis médical est nécessaire en cas d'épisode infectieux et pour certaines vaccinations.
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