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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Asthme de l'enfant
1
Mesures générales
Éviction des facteurs déclenchants : acariens, animaux domestiques, tabagisme passif. Si dépassement de 50 % du seuil d'alerte de pollution, limiter les efforts physiques.
L'exercice physique, conseillé, est adapté à la tolérance à l'effort qui peut être améliorée par 2 bouffées d'un bêta-2 agoniste inhalé d'action courte 15 minutes avant l'effort, par l'échauffement et un effort physique régulier.
En cas d'allergie alimentaire confirmée, assurer une éviction stricte du ou des allergènes. Il faut que l'adrénaline soit prévue dans le plan d'action remis aux parents.
Prise en charge des comorbidités (rhinite allergique, reflux gastro-œsophagien, facteurs psychologiques, etc.).
2
Évaluation du contrôle de l'asthme
Tous les 3 mois par le médecin traitant et au moins 1 fois par an par le pneumologue, elle repose sur les critères de contrôle de l'asthme définis par GINA 2015. Elle est à la base de l'adaptation du traitement par paliers (voir Suivi et adaptation du traitement).
3
Asthme non contrôlé
Vérification de l'observance, de l'éviction des facteurs déclenchants et prise en charge des comorbidités.
4
Plan d'action écrit
A tous les paliers, il inclut bêta-2 agonistes inhalés d'action courte ± corticothérapie orale et consultation en urgence en cas de crise.
5
Traitement de fond par corticoïdes inhalés (CSI)
Indications à un traitement de fond par dose faible de CSI si 1 item parmi les suivants : symptômes > 2 fois par mois, réveil nocturne > 1 fois par mois, tout symptôme d'asthme associé à un facteur de risque d'exacerbation (voir plus loin).
La posologie initiale du CSI dépend de la sévérité et de la fréquence des symptômes, de la molécule et de la forme galénique (voir tableaux plus loin). La dose est ensuite adaptée au contrôle obtenu en recherchant la dose minimale nécessaire afin de réduire le risque d'effets indésirables.
6
Médicaments associés aux corticoïdes inhalés
Les bêta-2 agonistes d'action prolongée sont initiés à partir du palier 3, toujours associés aux CSI.
Certains médicaments sont proposés en alternative dans les différents paliers, dont montélukast, théophylline LP, tiotropium et, après avis spécialisé, un anticorps monoclonal (omalizumab dans l'asthme allergique, tézépélumab dans l'asthme, mépolizumab dans l'asthme à éosinophiles et dupilumab dans l'asthme associé à une inflammation de type 2).
Cas particuliers
Crise d'asthme
La crise d'asthme est le symptôme principal de la maladie asthmatique. Elle peut associer gêne respiratoire, sensation d'oppression au niveau de la poitrine, toux sèche, respiration sifflante.
Spontanément, la crise régresse normalement en quelques quarts d'heure ou quelques heures. Les symptômes sont dits réversibles.
Le traitement par bêta-2 agoniste de courte durée d'action (dit traitement de secours) soulage les symptômes en quelques minutes. Il est nécessaire que l'enfant apprenne parfaitement à utiliser le système d'inhalation. Si la crise ne cède pas sous ce traitement, elle devient une exacerbation.
Asthme d'effort
Une crise d'asthme peut être déclenchée par l'effort. Les symptômes sont une gêne respiratoire sifflante avec accès de toux et douleur thoracique survenant dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'exercice et disparaissant spontanément en moins de 1 heure. Parfois, les symptômes surviennent pendant l'effort. Habituellement, la crise cède spontanément, mais elle nécessite parfois un traitement par bêta-2 agonistes inhalés de courte durée d'action (200 à 400 µg, à renouveler si besoin).
Chez l'enfant, l'asthme induit par l'exercice est rarement isolé et doit faire rechercher d'autres manifestations asthmatiques, parfois méconnues.
L'exercice physique est conseillé et doit être adapté à la tolérance à l'effort. Celle-ci peut être améliorée par la prise de 2 bouffées d'un bêta-2 agoniste inhalé de courte durée d'action 15 minutes avant l'effort ainsi que par l'échauffement et un effort physique régulier.
Une mauvaise tolérance à l'effort est un signe de mauvais contrôle qui doit faire réadapter le traitement. Si la mauvaise tolérance persiste, un avis spécialisé est recommandé.
Bronchite chez un enfant asthmatique
Les viroses hivernales sont le 1er facteur déclenchant des exacerbations de l'asthme, à prendre en compte pour la décroissance ou l'arrêt du traitement pendant cette période, en particulier chez le nourrisson et le jeune enfant.
En cas de bronchite, il ne faut pas prescrire systématiquement des antibiotiques. En revanche, il est parfois utile d'augmenter de façon transitoire les doses du traitement de fond.
Nourrisson (< 36 mois)
La survenue de bronchites sifflantes à répétition doit faire évoquer le diagnostic d'asthme chez le nourrisson.
L'évaluation de l'asthme du nourrisson est essentiellement clinique. La normalité de la radiographie pulmonaire permet d'éliminer de nombreux diagnostics différentiels.
Chez le nourrisson, il convient d'identifier les situations dans lesquelles la prescription de corticoïdes inhalés est justifiée : l'asthme persistant léger à modéré et l'asthme persistant sévère, comme chez l'enfant plus âgé, ainsi que l'asthme intermittent sévère, défini par la survenue d'exacerbations fréquentes, viro-induites, sans symptôme intercritique. Les modalités d'utilisation des corticoïdes inhalés chez les nourrissons sont décrites ci-après (HAS, 2009).
L'objectif du traitement par corticoïdes inhalés est d'obtenir un contrôle total (absence de symptôme et de recours aux soins) avec une dose minimale de corticoïdes inhalés.
Seuls les corticoïdes par inhalation et le montélukast peuvent être utilisés avant 2 ans, et ce traitement doit être poursuivi au moins 3 mois. Trois corticoïdes inhalés bénéficient d'une AMM chez le nourrisson :
la fluticasone en aérosol doseur à 50 µg par dose ;
le budésonide en nébulisation : suspension pour inhalation par nébuliseur à 0,5 mg/2 ml et 1 mg/2 ml ;
la béclométasone en nébulisation.
La HAS propose toutefois (hors AMM) l'utilisation de la béclométasone en aérosol doseur et du budésonide en aérosol doseur.
Avant 3 ans, une chambre d'inhalation avec masque est nécessaire pour l'utilisation des aérosols doseurs ; à partir de 3 ans, l'utilisation d'une chambre d'inhalation sans masque adapté à un aérosol doseur est possible.
L'administration de corticoïdes inhalés à l'aide d'un appareil pour nébulisation doit être réservée aux situations dans lesquelles les autres modes d'administration sont impossibles.
Indications d'un traitement par corticoïde inhalé chez le nourrisson (HAS, 2009) :
| Asthme intermittent | Asthme persistant léger à modéré | Asthme persistant sévère ou intermittent sévère |
| Pas de corticoïde, bêta-2 agoniste d'action courte à la demande |
Corticoïdes inhalés à dose faible ou moyenne :
béclométasone AD, 250-500 µg par jour,
budésonide AD, 200-400 µg par jour,
fluticasone AD(1), 100-200 µg par jour,
budésonide nébulisation « non applicable »,
béclométasone nébulisation « non applicable »
|
Corticoïdes inhalés à dose forte :
béclométasone AD, > 500 µg et < 1 000 µg par jour,
budésonide AD, > 400 µg et < 800 µg par jour,
fluticasone AD, > 200 µg et < 400 µg par jour,
budésonide, nébulisation 1 à 2 mg par jour,(2)
béclométasone, nébulisation 800 à 1 600 µg par jour
|
(1) AD : aérosol doseur toujours utilisé avec chambre d'inhalation.
(2) Les nébulisations de corticoïdes sont réservées aux cas d'asthme grave, avec impossibilité d'utiliser une chambre d'inhalation ou en cas de mauvaise réponse à un traitement bien conduit.
Evaluation
Posologies des corticoïdes chez l'enfant (d'après GINA 2015)
La plupart des bénéfices cliniques sont obtenus à dose faible. Le risque d'effets indésirables augmente avec les doses élevées.
| En µg par jour | Dose faible | Dose moyenne | Dose forte |
| Béclométasone dipropionate(1) | 50-100 | 100-200 | > 200 |
| Béclométasone (nébulisé) | 400 | 400-800 | > 800 |
| Budésonide | 100-200 | 200-400 | > 400 |
| Budésonide (nébulisé) | 250-500 | 500-1000 | > 1000 |
| Fluticasone propionate | 100-200 | 200-500 | > 500 |
| En µg par jour | Dose faible | Dose moyenne | Dose forte |
| Béclométasone dipropionate(1) | 100-200 | 200-400 | > 400 |
| Budésonide | 200-400 | 400-800 | > 800 |
| Ciclésonide | 80-160 | 160-320 | > 320 |
| Fluticasone propionate | 100-250 | 250-500 | > 500 |
| Mométasone furoate | 110-220 | 220-440 | > 440 |
(1) Doses pour les spécialités de béclométasone particules extra-fines.
Suivi et adaptation du traitement
La fréquence du suivi dépend du contrôle et de la sévérité de l'asthme.
Évaluation du contrôle de l'asthme (d'après GINA 2015)
| Symptômes dans les 4 dernières semaines | Oui | Non |
| Symptômes diurnes > 2 fois par semaine ? | ||
| Réveils nocturnes dus à l'asthme ? | ||
| Nécessité de bêta-2 agonistes d'action courte pour des symptômes > 2 fois par semaine ? | ||
| Limitation de l'activité due à l'asthme ? | ||
| Contrôle de l'asthme | ||
| Bien contrôlé | Aucun « oui » | |
| Partiellement contrôlé | 1 ou 2 « oui » | |
| Non contrôlé | 3 ou 4 « oui » | |
Évaluation du risque futur (d'après GINA 2015)
L'évaluation des facteurs de risque doit être faite lors du diagnostic et aux visites de suivi.
La mesure du VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) est réalisée à l'initiation du traitement et au bout de 3 à 6 mois (valeur de référence), puis régulièrement pour déterminer le risque futur.
Le risque du patient doit être déterminé pour :
les exacerbations,
l'obstruction bronchique fixée,
les effets indésirables des traitements.
Les facteurs de risque d'exacerbation sont :
antécédent d'intubation pour asthme,
symptômes d'asthme non contrôlé,
une exacerbation ou plus au cours des 12 derniers mois,
un VEMS bas,
une mauvaise technique d'inhalation et/ou une mauvaise observance,
l'exposition à la fumée du tabac,
une obésité, une hyperéosinophilie sanguine.
Les facteurs de risque d'obstruction bronchique fixée sont :
l'absence de traitement par corticoïde inhalé,
l'exposition au tabagisme,
une hypersécrétion,
une hyperéosinophilie sanguine.
Facteurs de risque d'effets indésirables des traitements :
corticothérapies orales fréquentes,
CSI à fortes doses,
prise d'inhibiteurs du cytochrome P450.
Adaptation du traitement de fond par paliers
| Palier 1 | Palier 2 | Palier 3 | Palier 4 | Palier 5 |
| Éviction des facteurs déclenchants et prise en charge des comorbidités | ||||
| Bêta-2 agoniste d'action courte à la demande | ||||
| Pas de traitement de fond | Corticoïde inhalé dose faible | Au choix (option préférentielle en gras) : | Au choix (option préférentielle en gras) : | Traitement du palier 4 + au choix (option préférentielle en gras) : |
| Corticoïde inhalé dose faible + bêta-2 agoniste d'action prolongée | Corticoïde inhalé dose moyenne ou forte + bêta-2 agoniste d'action prolongée | Omalizumab après avis spécialisé | ||
| Corticoïde inhalé dose moyenne | Corticoïde inhalé dose forte + montélukast | Corticoïde per os à la plus faible dose possible après avis spécialisé | ||
| Corticoïde inhalé dose faible + montélukast | ||||
Il est recommandé de :
passer au palier supérieur en cas de mauvais contrôle ou de présence de facteurs de risque, mais après avoir vérifié le diagnostic et l'observance ;
passer au palier inférieur en cas de bon contrôle depuis 3 mois et de faible risque d'exacerbation selon les modalités suivantes : réduire de 25 à 50 % les doses de corticoïdes inhalés avec des intervalles de 3 mois, en vérifiant que le contrôle est maintenu. Il est recommandé d'amorcer la décroissance des corticoïdes inhalés avant de réduire les traitements associés.
Avis spécialisé
Un avis spécialisé en centre de pneumologie pédiatrique est nécessaire en cas de :
effet indésirable des traitements (en particulier ralentissement de la croissance), nécessité de posologies élevées de corticoïdes inhalés ;
mauvais contrôle ;
arguments cliniques ou radiologiques pour un diagnostic différentiel ;
allergie alimentaire confirmée.
Stades de sévérité de l'asthme
Ils sont définis rétrospectivement, après plusieurs mois de traitement de fond, en fonction du niveau de traitement requis pour obtenir le contrôle des symptômes et des exacerbations. La sévérité n'est pas une notion statique, elle peut changer dans le temps :
l'asthme est léger lorsque le contrôle est obtenu avec un traitement du palier 1 ou 2 ;
l'asthme est modéré lorsque le contrôle est obtenu avec un traitement du palier 3 ;
l'asthme est sévère lorsque le contrôle est obtenu avec un traitement du palier 4 ou 5, ou lorsque l'asthme reste mal contrôlé malgré ce traitement.
Conseils aux patients
L'éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique est un processus intégré aux soins. Elle tient compte des besoins, du vécu, des idées reçues de l'enfant et des parents, tout en étant adaptée à la sévérité de l'asthme. Elle doit être évaluée régulièrement.AE
Elle doit permettre à l'enfant et à ses parents, mais aussi aux autres membres de la famille et aux personnes en relation régulière avec l'enfant (enseignants notamment) d'acquérir les compétences suivantes :
identification des facteurs déclenchant les crises afin de prévenir leur survenue ;
connaissance des signes faisant craindre une crise ;
connaissance des signes de gravité d'une crise ;
traitement de la crise selon un plan d'action personnalisé ;
maîtrise des techniques d'inhalation adaptées à l'âge et aux compétences de l'enfant ;
interprétation des résultats du DEP, dès que l'âge le permet ;
compréhension des modalités du traitement (traitement de fond et traitement de la crise).
Un plan d'action écrit doit être expliqué et remis à tous les patients. Associé à l'autosurveillance et à un suivi médical régulier, il permet de réduire la morbidité et la mortalité de l'asthme. Il précise :
le traitement de fond ;
quand et comment administrer les traitements de la crise : les bêta-2 agonistes inhalés d'action courte, la corticothérapie orale ;
quand, comment et pourquoi faire appel aux secours en cas d'échec du traitement ;
l'utilisation de l'adrénaline, en cas d'allergie alimentaire confirmée.
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