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Prise en charge
Exacerbation d'asthme de l'enfant
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Bêta-2 agonistes inhalés d'action courte
Ils sont efficaces dans l'asthme de l'enfant et du nourrisson. Ils peuvent être administrés par aérosol doseur avec chambre d'inhalation ou avec un autre système adapté à l'âge de l'enfant. Leur administration doit être la plus précoce possible. La posologie est modulée par la sévérité de la crise et son évolution sous traitement. Deux bouffées de salbutamol (200 µg) peuvent faire diminuer la gêne. L'administration peut être renouvelée après 10 et 20 minutes.
Dans les formes sévères, la posologie initiale est de 50 µg/kg de poids (1 bouffée pour 2 kg). Elle est renouvelée en fonction de la sévérité.
Les posologies recommandées par le Groupe de recherche sur les avancées en pneumopédiatrie sont nettement supérieures à celles préconisées par l'AMM du salbutamol et vont jusqu'à 15 bouffées.
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Évaluation de la sévérité de l'exacerbation
L'interrogatoire, l'examen clinique, la mesure de la saturation en oxygène (SaO2) et du débit expiratoire de pointe (DEP) ainsi que la réponse au traitement initial permettent de définir les crises : légère, modérée, sévère ou menaçant à court terme le pronostic vital.
Les paramètres respiratoires (FR) et cardiaques (FC) doivent être analysés en fonction de l'âge. Voir Évaluation.
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Corticothérapie orale
Elle est indiquée dans les exacerbations modérées à sévères, ou en cas de facteurs de risques d'asthme aigu grave, ou en cas d'absence de réponse au traitement d'urgence par bêta-2 agonistes inhalés de courte durée d'action. Prednisone ou prednisolone : 1 à 2 mg/kg par jour (maximum 60 mg) pendant 3 à 5 jours.
La corticothérapie par voie injectable est réservée aux formes sévères chez les patients pour lesquels la voie orale ne peut être utilisée.
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Prise en charge des formes sévères en USI
Elle peut comporter des nébulisations de salbutamol, d'anticholinergique. Les nébulisations s'effectuent sous oxygénothérapie adaptée à la saturation.
Cas particuliers
Crise d'asthme
La crise d'asthme est le symptôme principal de la maladie asthmatique. Elle peut associer gêne respiratoire, sensation d'oppression au niveau de la poitrine, toux sèche, respiration sifflante.
Spontanément, la crise régresse normalement en quelques quarts d'heure ou quelques heures. Les symptômes sont dits réversibles.
Le traitement par bêta-2 agoniste de courte durée d'action (dit traitement de secours) soulage les symptômes en quelques minutes. Il est nécessaire que l'enfant apprenne parfaitement à utiliser le système d'inhalation. Si la crise ne cède pas sous ce traitement, elle devient une exacerbation.
Évaluation de la sévérité de l'exacerbation
Les paramètres respiratoires (FR) et cardiaques (FC) doivent être analysés en fonction de l'âge.
Les normes de la fonction respiratoire (FR) sont, selon l'âge :
< 2 mois : < 60/minutes,
de 2 à 12 mois : < 50/minutes,
de 1 à 5 ans : < 40/minutes,
de 6 à 8 ans : < 30/minutes.
Les normes de la fréquence cardiaque (FC) sont, selon l'âge :
de 2 à 12 mois : < 160 battements/minutes,
de 1 à 2 ans : < 120 battements/minutes,
de 2 à 8 ans : < 110 battements/minutes.
Suivi et adaptation du traitement
Introduction ou adaptation du traitement de fond
L'exacerbation d'asthme s'accompagne d'une inflammation bronchique et des symptômes peuvent persister pendant 15 jours. Il est conseillé de poursuivre les bronchodilatateurs inhalés d'action courte à la posologie de 200 à 400 µg/prise de salbutamol 3 à 4 fois par jour pendant 7 à 15 joursAE. La notion d'un asthme antérieurement mal équilibré et/ou la survenue d'une crise sévère doivent faire instaurer ou intensifier un traitement de fond pendant au minimum 3 mois avec évaluation spécialisée dès que possible. Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond.
Évaluation du contrôle de l'asthme (d'après GINA 2015)
Elle repose sur les éléments du tableau ci-dessous.
| Symptômes dans les 4 dernières semaines | Oui | Non |
| Symptômes diurnes > 2 fois par semaine ? | ||
| Réveils nocturnes dus à l'asthme ? | ||
| Nécessité de bêta-2 agonistes d'action courte pour des symptômes > 2 fois par semaine ? | ||
| Limitation de l'activité due à l'asthme ? | ||
| Contrôle de l'asthme | ||
| Bien contrôlé | Aucun « oui » | |
| Partiellement contrôlé | 1-2 « oui » | |
| Non contrôlé | 3-4 « oui » | |
Évaluation du risque futur
L'existence d'une exacerbation est prise en compte dans les facteurs de risque ou « risque futur » tel qu'il est défini par le groupe GINA.
L'évaluation des facteurs de risque doit être faite lors du diagnostic et aux visites de suivi.
La mesure du VEMS est faite à l'initiation du traitement et au bout de 3 à 6 mois (valeur de référence), puis régulièrement pour déterminer le risque futur.
Le risque du patient doit être déterminé pour :
les exacerbations,
l'obstruction bronchique fixée,
les effets indésirables des traitements.
Les facteurs de risque d'exacerbation sont :
antécédent d'intubation pour asthme,
symptômes d'asthme non contrôlé,
1 exacerbation ou plus au cours des 12 derniers mois,
VEMS bas,
mauvaise technique d'inhalation et/ou mauvaise observance,
exposition à la fumée du tabac,
obésité, hyperéosinophilie sanguine.
Les facteurs de risque d'obstruction bronchique fixée sont :
absence de traitement par corticoïde inhalé,
exposition au tabagisme,
hypersécrétion,
hyperéosinophilie sanguine.
Facteurs de risque d'effets indésirables des traitements :
corticothérapies orales fréquentes,
corticoïde inhalé à fortes doses,
prise d'inhibiteurs du cytochrome P450.
Évaluation du risque de survenue d'asthme fatal
Il s'agit des enfants présentant les facteurs de risque suivants :
tout antécédent d'intubation et ventilation pour asthme,
hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme dans les 12 derniers mois,
absence d'utilisation actuelle de corticoïde inhalé, ou mauvaise observance,
utilisation actuelle ou récente de corticoïdes oraux (indicateur de sévérité des exacerbations récentes),
utilisation excessive de bêta-2 agoniste de courte durée d'action, particulièrement si plus d'un flacon par mois,
absence de plan d'action écrit,
antécédents psychiatriques ou problèmes psychosociaux,
allergie alimentaire chez un enfant asthmatique.
Conseils aux patients
Un plan d'action est écrit et remis aux familles, notamment en cas de survenue d'exacerbation. Il se doit d'être personnalisé et expliqué dans une démarche d'éducation thérapeutique. Son but est l'autogestion de la crise. Il doit comporter :
les éléments de reconnaissance de la crise (symptômes, DEP) et leur gravité,
la conduite à tenir face à une exacerbation d'asthme : traitement médicamenteux, appel au médecin, recours aux services d'urgence.
Les techniques d'inhalation doivent être maîtrisées par l'enfant et sa famille, et adaptées à l'âge de l'enfant, à ses compétences et à l'intensité des signes respiratoires.
Traitements
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Références
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