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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Traitement AVK
1
Contre-indications
Les AVK sont contre-indiqués en cas de : situations à risque hémorragique, HTA maligne (diastolique > 120 mmHg), AVC récent, insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique sévère, grossesse, altération des fonctions supérieures, prise de certains médicaments (acide acétylsalicylique y compris à faible dose, AINS, 5-fluoro-uracile, miconazole, millepertuis). Une contraception efficace est obligatoire pour les femmes en âge de procréer sous AVK.
2
Évaluation du risque thromboembolique
Il dépend du patient et de la pathologie en cause : cardiopathie emboligène, infarctus du myocarde, syndrome des anticorps antiphospholipides (en cas de thrombose), épisode thrombotique ou embolique évolutif.
3
Évaluation du rapport bénéfice/risque
La décision de prescrire ou de renouveler la prescription d'un AVK doit prendre en compte à la fois le risque thrombotique et le risque hémorragique. La prescription doit être réévaluée à chaque consultation.
4
Choix de l'AVK
L'initiation de traitement par fluindione n'est plus autorisée. La warfarine, AVK à demi-vie longue qui permet d'obtenir une anticoagulation plus stable, doit être préférée à l'acénocoumarol, à demi-vie courte. Mais il conviendra de tenir compte de leur durée d'action en cas d'éventuel surdosage.
5
Surveillance du traitement
Il recommandé de surveiller le traitement par AVK par la mesure de l'INR avec un INR cible entre 2 et 3.
La fréquence de surveillance est dépendante des fluctuations de l'INR, des comorbidités, de l'introduction ou de l'arrêt d'autres médicaments interférents, de changement de doses d'un médicament interférent, de modifications du régime alimentaire ou de la qualité des réponses aux modifications de posologie quotidienne. Cependant, après la période d'initiation du traitement et quand l'INR du patient est proche de l'INR cible dans la zone recherchée, un intervalle de 3 ou au maximum 4 semaines entre 2 contrôles de l'INR semble réduire les fluctuations de l'INR et par extrapolation le risque d'échec thérapeutique.
La surveillance des traitements AVK par mesure de l'INR au bout du doigt à partir de sang capillaire à l'aide d'un dispositif de point of care (POC) validé peut être envisageable. Les dispositifs autorisés actuellement (491) représentent une alternative efficace et plus confortable à la mesure au laboratoire pour des patients ayant reçu une éducation thérapeutique.
Cas particuliers
Sujet âgé
La décision d'un traitement par AVK et son suivi doivent prendre en compte la présence ou non d'aidants et les risques particuliers liés au terrain : fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques, fréquence et gravité des accidents hémorragiques, liés en particulier au risque de chute ; risque d'altération des fonctions cognitives entraînant un risque d'erreur de prise. L'INR cible est le même que chez le sujet plus jeune, mais la dose initiale sera diminuée de moitié (4 mg pour la warfarine et ½ à ¾ de la dose pour l'acénocoumarol).
| Bilan avant traitement : NFS (Hb, plaquettes), hémostase (TP, TCA, Fg). Suivre la fiche uniquement si TP initial > 70 %. | ||
| Posologie | ||
| 1re prise = J0 | 2 comprimés (soit 4 mg) à 18 heures | |
| 2e prise = J1 | 2 comprimés (soit 4 mg) à 18 heures | |
| 3e prise = J2 | 2 comprimés (soit 4 mg) à 18 heures | |
| Adaptations posologiques (INR cible entre 2,0 et 3,0) | ||
| 1er contrôle impératif à J3 le matin pour adapter la 4e prise du soir | INR < 1,3 | augmenter la posologie à 2 comprimés ½ par jour (5 mg) |
| 1,3 ≤ INR < 1,5 | maintenir la posologie à 2 comprimés par jour (4 mg) | |
| 1,5 ≤ INR < 1,7 | diminuer la posologie à 1 comprimés ½ par jour (3 mg) | |
| 1,7 ≤ INR < 1,9 | diminuer la posologie à 1 comprimés par jour (2 mg) | |
| 1,9 ≤ INR < 2,5 | diminuer la posologie à ½ comprimé par jour (1 mg) | |
| INR ≥ 2,5 | arrêt jusqu'à INR < 2,5 puis ½ comprimé par jour (1 mg) | |
| 2e contrôle à J6 | INR ≤ 1,6 | augmenter la posologie de ½ comprimé (1 mg) |
| 1,6 < INR ≤ 2,5 | continuer sans modifier la posologie | |
| 2,5 < INR ≤ 3,5 |
si posologie ≥ 1 comprimé (2 mg) : diminuer de ½ comprimé (1 mg)
si posologie = ½ comprimé (1 mg), maintenir à ½ comprimé (1 mg)
|
|
| INR > 3,5 | Voir plus loin Surdosage. | |
| Contrôles suivants : Toutes les 48 ou 72 heures jusqu'à l'obtention de l'équilibre (2 INR successifs entre 2,0 et 3,0). Si INR < 2, augmenter posologie de ½ comprimé (1 mg), attendre 1 semaine pour décider d'une nouvelle augmentation. | ||
Grossesse et femmes en âge de procréer
Les AVK sont responsables d'un syndrome malformatif (hypoplasie des os propres du nez, ponctuations épiphysaires) chez environ 4 à 7 % des fœtus exposés entre 6 et 9 semaines d'aménorrhée et d'anomalies du système nerveux central et des yeux chez 1 à 2 % des fœtus exposés au-delà de cette période. Une perte embryonnaire ou fœtale, des hémorragies fœtales et/ou néonatales sont possibles pendant toute la durée d'une grossesse exposée aux AVK.
En conséquence, les AVK sont contre-indiqués au cours de la grossesse, sauf chez les femmes portant une valve cardiaque mécanique (risque thromboembolique majoré par rapport aux AVK). En cas de poursuite d'un traitement par antivitamine K pendant la grossesse, la patiente doit être pleinement informée des risques pour le fœtus et orientée vers un Centre pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal. En raison du risque hémorragique du per-partum, la substitution par l'héparine s'impose à partir de la 36e semaine d'aménorrhée. Les femmes en âge de procréer traitées par un AVK, doivent être informées des risques, avoir une contraception efficace et anticiper un projet de grossesse pour substituer l'AVK par une alternative thérapeutique plus sûre (ANSM, décembre 2018).
Allaitement
L'allaitement est possible pendant un traitement par warfarine ou acénocoumarol en raison d'un très faible passage dans le lait maternel. En revanche, l'allaitement est contre-indiqué pendant un traitement par fluindione.
Chirurgie ou actes médicaux invasifs
Plusieurs attitudes doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en particulier au type de chirurgie :
poursuite du traitement avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) et gestes d'hémostase locale. Exemples : extraction dentaire, biopsies cutanées ou de lésions superficielles, gestes peu invasifs ;
interruption du traitement par AVK 3 à 4 jours avant l'intervention sous surveillance de l'INR ; intervention lorsque l'INR est inférieur à 1,5 puis reprise du traitement en postopératoire. Selon la HAS (2008), une héparinothérapie est recommandée tant que l'INR est inférieur à 2 chez les patients à risque thromboembolique élevé (FA ayant déjà embolisé ayant entraîné un AVC ou un AIT ; port de valves mécaniques ; antécédent de TVP proximale ou EP de moins de 3 mois ;
en cas d'urgence en chirurgie abdominale, voire orthopédique, ou si l'INR souhaité reste supérieur à 2 la veille de l'intervention, la prise d'une petite dose de vitamine K1 (1 mg per os, SC ou IV) permet d'obtenir dès le lendemain un INR inférieur à 1,8 ;
chez les patients chez qui le traitement AVK doit être interrompu, un arrêt brutal est préféré à une baisse progressive des doses.USA Gr. IIC
La HAS a proposé la classification suivante (avril 2008) :
| Conditions |
INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste.
Absence de risque médical associé (prise d'un autre médicament ou comorbidité interférant avec l'hémostase ou avec l'équilibre du traitement anticoagulant).
|
| Actes |
(1) Site consultable : https://public.larhumatologie.fr/
(2) Site consultable : www.sfed.org
| ACFA (arythmie complète par fibrillation auriculaire) sans antécédent embolique.
MTEV (maladie thromboembolique veineuse) à risque modéré.
|
Arrêt des AVK sans relais préopératoire par héparine.
Reprise des AVK dans les 24 à 48 heures ou, si elle n'est pas possible, héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé.(2)
|
| Valves mécaniques.
ACFA avec antécédent embolique.
MTEV à haut risque.(1)
|
Arrêt des AVK et relais préopératoire par héparine à dose curative.
Reprise des AVK dans les 24 à 48 heures ou, si elle n'est pas possible, héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé.(2)
|
(1) Par ex. : TVP (thrombose veineuse profonde) proximale et/ou EP (embolie pulmonaire) < 3 mois, MTEV récidivante idiopathique (n ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant). La mise en place d'un filtre cave en préopératoire est discutée au cas par cas.
(2) L'héparinothérapie à dose curative ne doit pas être reprise avant la 6e heure postopératoire. Si le traitement par héparine à dose curative n'est pas repris à la 6e heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire précoce de la MTEV doit être réalisée selon les modalités habituelles.
Interactions médicamenteuses
Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont très nombreux. Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou supprimé, il est nécessaire d'effectuer un contrôle de l'INR 3 à 4 jours après chaque modification et, si besoin, d'adapter la posologie de l'AVK en conséquence. Les interactions sont liées au mécanisme pharmacologique des médicaments associés (antiagrégants plaquettaires, etc.) ou aux interactions métaboliques.
Sont contre-indiqués : l'acide acétylsalicylique à forte dose, les AINS pyrazolés, le miconazole (voie générale et gel buccal), le millepertuis, etc.
Sont déconseillés : l'acide acétylsalicylique à faible dose, les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2, le chloramphénicol (voie générale), le diflunisal.
Nécessitent des précautions d'emploi : l'allopurinol, l'aminoglutéthimide, l'amiodarone, les androgènes, les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, la benzbromarone, le bosentan, la carbamazépine, certaines céphalosporines, la cimétidine, le cisapride, la cholestyramine, les anti-inflammatoires stéroïdiens (voie générale), les cyclines (voie générale), les cytotoxiques, l'éconazole, les fibrates, le fluconazole, l'itraconazole, le voriconazole, les fluoroquinolones, les héparines, les hormones thyroïdiennes, les inducteurs enzymatiques, les statines, le lopinavir, les macrolides, la névirapine, l'éfavirenz, les nitro-5 imidazolés (voie générale), l'orlistat, la pentoxifylline, la phénytoïne, la propafénone, le ritonavir, certains sulfamides, le sucralfate, le tamoxifène, le torémifène, la tibolone, la viloxazine, la vitamine E.
Une interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les AVK. Cette interaction entraîne un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation du risque hémorragique, qui nécessite un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt. Le paracétamol n'en reste pas moins l'antalgique de référence à prescrire chez le patient sous AVK, et à recommander en automédication en cas de douleur. La prise de paracétamol devra être recherchée par l'interrogatoire pour interpréter d'éventuelles modifications de l'INR.
Il convient de toujours se reporter au résumé des caractéristiques du produit (RCP) en cas de prescription d'un nouveau médicament ou de l'arrêt d'un médicament chez le patient.
Suivi et adaptation du traitement
Surveillance du traitement
La surveillance du traitement est basée sur le dosage régulier de l'INR (International Normalized Ratio), qui corrige la variabilité du TP (temps de prothrombine) en fonction du réactif utilisé et standardise les résultats.
| Traitement préventif | INR cible |
| Fibrillation auriculaire (FA) | 2,5 (2 à 3) |
| Valvulopathie mitrale associée à une dilatation de l'oreillette gauche et/ou à une image de contraste spontané décelée en échographie transœsophagienne et/ou à un thrombus intra-auriculaire gauche | 3,7 (3 à 4,5) |
| Prothèse mécanique mitrale | 3,7 (3 à 4,5) |
| Prothèse mécanique aortique avec un autre facteur de risque embolique ou 1re génération de prothèse |
3,7 (3 à 4,5) |
| Prothèse mécanique aortique sans autre facteur de risque ou 2e génération de prothèse |
2,5 (2 à 3) |
| Prothèse mécanique tricuspide | 2,5 (2 à 3) |
| Prothèse biologique | 2,5 (2 à 3) |
| Prévention de la récidive de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine | 2,5 (2 à 3) |
| Prévention de la thrombose veineuse et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche | 2,5 (2 à 3) |
| Syndrome des antiphospholipides avec antécédent thromboembolique artériel ou veineux | 2,5 (2 à 3) plutôt que 3 à 4,5USA Gr. IIB |
| Traitement curatif | INR cible |
| Traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine | 2,5 (2 à 3) |
Une fois équilibré, l'INR doit être dosé au moins 1 fois par mois, et plus souvent si nécessaire.
En cas de changement de posologie, un 1er contrôle doit être fait 2 à 4 jours après la modification de dose. Les contrôles doivent être répétés jusqu'à stabilisation, tous les 4 à 8 jours.
Les doses doivent être adaptées et la surveillance doit être accrue en cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique, d'hypoprotidémie ou d'événement pathologique intercurrent, en particulier infectieux.
Le régime alimentaire doit être régulier, notamment pour les aliments les plus riches en vitamine K : brocolis, laitue, épinard, chou, chou-fleur, chou de Bruxelles.
Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique
Il convient dans tous les cas d'en rechercher la cause et d'y remédier si possible. L'adaptation posologique de l'AVK peut suivre les règles suivantes, proposées pas la HAS (avril 2008) :
Privilégier la prise en charge ambulatoire si le contexte le permet.
Préférer l'hospitalisation s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).
| INR mesuré | Mesures correctrices recommandées en fonction de l'INR mesuré et de l'INR cible |
|
| INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3) |
INR cible ≥ 3 (fenêtre entre 2,5-3,5 ou 3-4,5) |
|
| INR < 4 |
Pas de saut de prise
Pas d'apport de vitamine K
|
|
| 4 ≤ INR < 6 |
Saut d'une prise
Pas d'apport de vitamine K
|
Pas de saut de prise
Pas d'apport de vitamine K
|
| 6 ≤ INR < 10 |
Arrêt du traitement
|
Saut d'une prise
Un avis spécialisé est recommandé (ex. : cardiologue en cas de prothèse valvulaire mécanique) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (½ à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
|
| INR ≥ 10 |
Arrêt du traitement
|
Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé
|
Contrôler l'INR le lendemain. Si l'INR reste suprathérapeutique, les mesures correctrices proposées restent valables et doivent être reconduites.
Conduite à tenir en cas d'hémorragie ou de traumatisme
Les mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :
Identifier les critères de gravité nécessitant une prise en charge hospitalière :
abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement hémodynamique ;
localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel ;
absence de contrôle par des moyens usuels ;
nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique en milieu hospitalier.
Dans ces cas, la prise en charge hospitalière vise à obtenir une hémostase et un INR < 1,5. Elle comporte :
l'arrêt des AVK et la mesure de l'INR en urgence ;
éventuellement, après avis spécialisé, administration de CCP (concentré de complexe prothrombinique, aussi appelé PPSB) ;
administration de vitamine K : 10 mg (1 ampoule adulte) en privilégiant la voie orale ;
contrôle de l'INR à 30 minutes.
En cas d'hémorragie non grave, il convient de privilégier la prise en charge ambulatoire, de chercher et corriger un surdosage et de chercher la cause de l'hémorragie.
En cas de traumatisme crânien, l'hospitalisation est systématique afin de réaliser au plus tôt un scanner cérébral.
En cas de traumatisme autre que crânien, les modalités de prise en charge dépendent de la gravité et de la localisation du traumatisme.
La reprise du traitement par AVK s'effectuera dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l'indication initiale de l'AVK.
Relais entre AVK et HBPM ou pentasaccharide
Relais AVK-HBPM (avant un geste chirurgical) :
selon le geste envisagé, le traitement oral par AVK est arrêté 3 à 5 jours avant l'acte, avec détermination de l'INR du jour ;
les injections d'HBPM débutent le lendemain de l'arrêt de l'AVK ;
le traitement par HBPM est interrompu la veille de l'acte, avec un bilan d'hémostase (INR, plaquettes) ;
les injections d'HBPM sont reprises 12 à 24 heures après l'acte ;
le traitement oral par AVK est réintroduit simultanément ;
le traitement par HBPM est interrompu après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3, à 2 jours d'intervalle).
Relais HBPM ou pentasaccharide-AVK :
excepté en cas de cancer, le relais est souvent pris rapidement ;
le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ou de pentasaccharide ;
le traitement par HBPM ou pentasaccharide ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3, à 2 jours d'intervalle).
Conseils aux patients
La prescription d'un traitement par AVK, préventif ou curatif, implique une surveillance régulière de l'INR, si possible dans un même laboratoire, et peut nécessiter des adaptations de posologie. Un INR trop élevé traduit un surdosage, avec un risque hémorragique. Un INR trop bas traduit un effet anticoagulant insuffisant, avec un risque de thrombose. Les résultats de l'INR et les changements de posologies doivent être consignés dans un carnet de suivi mentionnant l'INR cible et les coordonnées du médecin traitant. Ce carnet peut être téléchargé depuis le site de l'ANSM.
Il peut être utile de conseiller la prise du médicament à heure fixe, ainsi que l'utilisation d'un pilulier.
En cas d'oubli de prise, le médecin traitant devra être prévenu rapidement.
Les patients sous traitement au long cours par AVK peuvent bénéficier de conseils et d'un accompagnement par le pharmacien de leur choix. Les pharmaciens peuvent désormais être rémunérés pour ces entretiens (Journal officiel, juin 2013).
Un site consacré aux traitements anticoagulants et dédié aux patients est mis à disposition par l'association de patients ANTICOAG PASS S2D, validé par un conseil scientifique.
Les voyages et les modifications des habitudes alimentaires augmentent le risque de fluctuation de l'INR. La consommation de certains aliments riches en vitamine K (brocolis, épinard, laitue, choux, etc.) pourrait également perturber l'équilibre du traitement.
En cas de changement de traitement (adjonction ou suppression d'un médicament, changement de posologie, traitement ponctuel, etc.) et quel que soit le prescripteur (médecin spécialiste, sage-femme, dentiste, etc.), la prise de l'AVK doit être signalée et le contrôle de l'INR renforcé. Aucune automédication ne doit être prise sans avis médical.
Les sports ou activités à risque, susceptibles d'entraîner des blessures ou des coupures, sont déconseillés. Les injections intramusculaires sont contre-indiquées. La perspective d'un geste chirurgical ou médical invasif (soins dentaires, par exemple) nécessite un avis médical.
Chez les personnes âgées, une attention particulière doit être portée aux risques de chute, d'oublis de prises ou de prises excessives.
Tout signe d'hémorragie (urines ou selles rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.) nécessite une consultation en urgence.
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