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Prise en charge
Bronchiolite aiguë du nourrisson
1
Recherche d'une altération de l'état général
« Mauvaise impression clinique », comportement inhabituel de l'enfant, geignement, hypotonie.
2
Recherche de critères de gravité
Fréquence respiratoire > 60/min ou < 30/min ; fréquence cardiaque > 180/min ou < 80/min ; pauses respiratoires ; respiration superficielle, signes de lutte intenses (tirage sus-sternal et sus-claviculaire et battement des ailes du nez) ; alimentation < 50 % de la quantité habituelle sur 3 prises consécutives ou refus alimentaire ; SpO2 < 92 % ou cyanose.
3
Recherche de critères de vulnérabilité
Âge corrigé < 2 mois, prématurité. Comorbidité : pathologie cardiaque ou pulmonaire chronique dont dysplasie bronchopulmonaire ou neuromusculaire, déficit immunitaire, polyhandicap. Contexte social ou économique défavorable ne permettant pas un retour à domicile.
4
Hospitalisation nécessaire
En cas de formes graves ou modérées nécessitant une oxygénothérapie (SpO2 < 92 %) et/ou un support nutritionnel (< 50 % des apports habituels sur 3 prises successives), ou ayant au moins un critère de vulnérabilité.
Hospitalisation en réanimation si : apnée(s) ou épuisement respiratoire (clinique, capnie > 46-50 mmHg et pH < 7,34) ou augmentation rapide des besoins en oxygène.
5
Traitement symptomatique de base
Lavage de nez avec du sérum physiologique aussi souvent que nécessaire pour assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures et surveillance des signes d'aggravation.
Hydratation et nutrition en fonction de la gravité : repas fractionnés, alimentation partielle ou totale par sonde nasogastrique, hydratation par voie intraveineuse.
Information des parents sur les signes d'alerte.
6
Oxygénothérapie
Elle est indiquée à l'hôpital en cas de désaturation marquée.
7
Kinésithérapie respiratoire
La kinésithérapique de désencombrement bronchique n'est pas recommandée (voir Traitements non médicamenteux).
8
Traitements médicamenteux
Bronchodilatateurs et corticoïdes ne sont pas recommandés. Sirops antitussifs et fluidifiants bronchiques sont contre-indiqués. Les antibiotiques ne sont pas indiqués hors infection bactérienne associée (cf. Médicaments non cités dans les références).
Cas particuliers
Bronchiolite chez le nourrisson de moins de 1 mois
L'âge < 1 mois est un facteur de vulnérabilité, et ce d'autant que le nourrisson est né prématuré. La bronchiolite peut se manifester sous forme d'apnées isolées, sans autre signe clinique. Il est essentiel de garder à l'esprit le risque d'infection maternofœtale bactérienne sévère, en particulier en cas de fièvre : l'hospitalisation est nécessaire pour instaurer une antibiothérapie jusqu'au résultat du bilan infectieux et des cultures.
Bronchiolite et asthme
À partir du 3e épisode de bronchiolite avant l'âge de 2 ans, on considère qu'il s'agit d'asthme du nourrisson et la prise en charge est différente. Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond. et Lire Asthme de l'enfant : traitement des crises.
Lors d'un 2e épisode de bronchiolite ou de dyspnée sifflante chez un nourrisson de plus de 1 an ayant des antécédents familiaux et personnels d'atopie, on peut suspecter le début d'un asthme du nourrisson. Il est alors licite de tenter la prise d'un traitement bronchodilatateur (salbutamol 50 µg/kg) avec une chambre d'inhalation, et d'en évaluer l'efficacité dès la 1re prise. Le traitement ne sera poursuivi que s'il est efficace.
Prévention chez les nourrissons à risque élevé de bronchiolite
Cette infection virale étant très contagieuse, il est conseillé, pour limiter son risque de survenue, de se laver les mains à l'eau et au savon avant de s'occuper d'un nourrisson, d'éviter de l'emmener dans des lieux très fréquentés (transports en commun, centres commerciaux, hôpitaux, etc.), d'éviter que les enfants n'échangent leurs affaires personnelles (biberons, sucettes etc.). Lorsque l'on présente des symptômes grippaux, il convient de porter un masque « anti-projection » (vendu en pharmacie) avant de s'occuper d'un bébé et d'éviter d'embrasser les nourrissons sur le visage.
Deux anticorps monoclonaux de type IgG1 dirigés contre la protéine F du VRS (nirsévimab et palivizumab) sont disponibles pour la prévention des infections respiratoires dues au virus respiratoire syncytial (VRS). Ils sont indiqués dans l'immunisation passive des nouveau-nés et nourrissons avant la période épidémique.
Ils se différencient essentiellement par leur population cible (très large pour le nirsévimab et restreinte pour le palivizumab) et leur rythme d'administration : dose unique pour le nirsévimab et dose mensuelle pendant les périodes à risque d'infections à VRS pour le palivizumab (voir Traitement préventif).
Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation du nourrisson est nécessaire en présence d'au moins un des éléments suivants :
altération importante de l'état général (teint gris, comportement inhabituel, enfant geignard, somnolent) ;
fréquence respiratoire ≥ 70/min ou < 30/min ou respiration superficielle ou apnées ou signes de lutte respiratoire marqués (tirage sus-sternal et sus-claviculaire et battement des ailes du nez) ;
SpO2 ≤ 90 % en air ambiant, à l'éveil après désobstruction nasopharyngée ou cyanose ;
fréquence cardiaque > 180/min ou < 80/min ;
réduction importante ou refus de l'alimentation ;
formes modérées relevant d'une oxygénothérapie (SpO2 < 92 %) et/ou nécessitant un support nutritionnel (diminution d'au moins 50 % des apports habituels sur 3 prises successives) ;
formes modérées associées à un des critères de vulnérabilité suivants : un âge corrigé < 2 mois ; une cardiopathie congénitale avec shunt, une pathologie neuromusculaire, un polyhandicap, un déficit immunitaire ; un contexte médico-socio-économique ou de recours aux soins ne permettant pas un retour à domicile.
Conseils aux patients
L'implication des parents étant au cœur de la prise en charge, il convient de leur donner les consignes suivantes :
1. Consignes de soin : fragmentation de l'alimentation, proposer régulièrement de boire de petites quantités, nettoyage et désencombrement réguliers du nez en apprenant aux parents la technique de la désobstruction rhinopharyngée (mettre l'enfant sur le côté, instiller 10 ml de sérum physiologique dans la narine supérieure et recommencer de l'autre côté).
2. Consignes de sécurisation de l'environnement :
Coucher l'enfant en proclive à 30° dans une chambre bien aérée et non surchauffée (19 °C).
Éviction du tabagisme passif.
Rappeler les gestes et comportements simples de prévention (Santé publique France, novembre 2022) :
Limiter les visites au cercle des adultes très proches et non malades ; pas de bisous, ni de passage de bras en bras ; faire porter un masque aux visiteurs.
Lavage des mains avant et après contact avec le bébé ; lavages réguliers des jouets et doudous ; aérer au moins 10 minutes par jour la chambre de l'enfant.
Respect des gestes barrières.
Éviter les réunions de famille, les lieux très fréquentés et clos.
Éviter l'entrée en collectivité avant 3 mois, la garde en collectivité les jours où l'enfant présente des symptômes d'infection virale.
3. Surveillance des signes d'aggravation qui doivent alerter les parents et les conduire à réagir (HAS, novembre 2019) :
Consultation médicale en cas de modification du comportement, respiration plus rapide, creusement du thorax, nourrisson qui boit moins depuis plusieurs repas,
Appel au 15 en cas de cyanose autour de la bouche, malaises, pauses respiratoires, nourrisson qui dort tout le temps.
4. Expliquer que les antitussifs et les mucorégulateurs sont contre-indiqués et ne doivent pas faire l'objet d'une automédication.
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