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Prise en charge
Diabète de type 2 prise en charge
1
Grade de recommandationAE
L'arbre décisionnel est inspiré de la stratégie thérapeutique recommandée par la HAS dans les avis de la Commission de la Transparence accompagnant l'arrivée de nouvelles classes thérapeutiques.
2
Règles hygiénodiététiques et prise en charge du risque cardiovasculaire
Les mesures diététiques sont toujours nécessaires et doivent être réévaluées à chaque étape de la stratégie. Un amaigrissement, même limité (- 5 % du poids), apporterait un bénéfice glycémique démontré en cas d'excès pondéral.
Une activité physique modérée de 2h30 par semaine doit être mise en place progressivement. Il peut s'agir d'une activité physique adaptée (APA), « sport sur ordonnance ».
Pour la prise en charge du risque cardiovasculaire, Lire Risque cardiovasculaire : évaluation et prévention.
3
Objectif glycémique des patients atteints de diabète de type 2
La cible d'HbA1c varie entre 6,5 % et 8 % en fonction des comorbidités et de l'espérance de vie, mais une cible d'HbA1c inférieure ou égale à 7 % est recommandée pour la plupart des patients (voir rubrique « Objectif glycémique »).
Le traitement médicamenteux doit être instauré ou réévalué si l'HbA1c est supérieure à 7 %.
Le diabète étant évolutif, le traitement doit être réévalué régulièrement dans toutes ses composantes : mesures hygiénodiététiques, éducation thérapeutique et traitement médicamenteux.
4
Monothérapie
La metformine est le traitement oral de 1re intention. Elle doit être administrée à dose progressive jusqu'à la dose maximale tolérée.
En cas d'intolérance ou de contre-indication à la metformine (DFG < 30 ml/min ; décompensation cardiaque majeure ; infarctus du myocarde récent ; déshydratation ; infection grave ; choc ; antécédent d'acidose lactique), un sulfamide hypoglycémiant est recommandé (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juillet 2021) en prenant en compte le risque d'hypoglycémie. Certaines recommandations internationales (ADA/EASD 2021) préconisent un choix différent, à savoir l'utilisation des inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines) ou des analogues du GLP-1 (incrétinomimétiques) en cas d'atteinte cardiovasculaire ou rénale.
5
Bithérapie
Voir arbre suivant.
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Conseils aux patients
La relation médecin-patient repose sur le principe de la décision médicale partagée. Elle implique la définition initiale d'un commun accord de la meilleure stratégie et des principaux objectifs, l'évaluation régulière de ces objectifs, et la révision si nécessaire des plans de traitement.
La relation devra tenir compte des conditions matérielles et des préférences culturelles du patient.
La participation active, prolongée, régulière et persévérante du patient diabétique à sa prise en charge est indispensable.
Elle repose pour lui sur une connaissance appropriée de la maladie.
Un lien régulier avec les correspondants médicaux est nécessaire.
L'éducation du patient diabétique est recommandée. Elle améliore l'observance et est associée à un meilleur contrôle glycémique.Grade C L'éducation des proches peut être utile.
L'autosurveillance glycémique est un outil utile à cette éducation, ainsi que le suivi de l'hémoglobine glyquée (HbA1c).AE
Une évaluation régulière de l'intégration des principes d'éducation par le patient doit être effectuée. Elle peut être réalisée au cours d'un bilan annuel.
Le patient doit être informé de ce que son traitement comporte :
la surveillance du poids et des conseils diététiques ;
l'examen clinique régulier : examen des pieds, examen oculaire (rétinographie ou « fond d'œil ») ;
la prise en charge des facteurs de risque : perte de poids si nécessaire, activité physique, arrêt du tabac ;
la connaissance des médicaments prescrits et de l'insuline, en particulier les risques d'acidose lactique pouvant survenir avec la metformine (signes d'alerte, situations à risque, nécessité de consulter en urgence, possibilité d'interrompre temporairement la metformine), ANSM, mai 2023 ;
la connaissance de l'hypoglycémie.
Si le malade veut s'informer davantage, il trouvera de nombreux renseignements utiles sur le site de la FFD (Fédération française des diabétiques).
Traitements
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Références
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