Diabète de type 2 : suivi au long cours

Le suivi ophtalmologique du patient diabétique est présenté dans le texte : « Référentiel pour le dépistage et la surveillance des complications oculaires du patient diabétique », validé par la Société Francophone du Diabète (SFD) et par la Société Française d'Ophtalmologie (SFO), 2016.

Le médecin traitant doit adresser le patient à l'ophtalmologiste de manière systématique et en cas de survenue de symptômes d'appel.

Le texte ci-dessous concerne d'une part, une maladie spécifique, la rétinopathie diabétique dans ses divers aspects, d'autre part, diverses atteintes oculaires, moins spécifiques, ou plus rares, mais survenant chez les diabétiques et donc à rechercher systématiquement.

La rétinopathie diabétique (RD) est une atteinte neurovasculaire de la rétine. C'est une microangiopathie rétinienne, précédée d'une atteinte neuronale rétinienne. Sa physiopathologie devient complexe et multifactorielle.

La prévalence de la RD est comprise entre 25 et 30 %, celle de la RDP de l'ordre de 2,5 %.

La rétinopathie peut être associée à une maculopathie diabétique dans une forme modérée ou une forme majeure. L'œdème maculaire diabétique (OMD) est une atteinte assez rare (prévalence de l'OMD cliniquement significatif de l'ordre de 3 %), mais grave pouvant entraîner une ischémie maculaire et une atrophie rétinienne. Il bénéficie de médicaments administrés par voie intravitréenne anti-VEGF et corticoïdes (voir Médicaments à visée ophtalmologique). La photocoagulation au laser est également un traitement de 1re intention, comme les anti-VEGF intravitréens. La photocoagulation focale s'adresse uniquement aux formes focales d'OMD situées à distance de la fovéa ; la photocoagulation en grille s'envisage en cas d'œdème diffus ne réagissant pas aux anti-VEGF. La photocoagulation pan-rétinienne est indiquée en présence de territoires ischémiques et de néovaisseaux pré-rétiniens, pour prévenir les complications des formes proliférantes de rétinopathie diabétique (hémorragies intravitréennes, glaucome néovasculaire et décollement de rétine jusqu'à la perte fonctionnelle de l'œil).

Le suivi doit être organisé tous les 3 ou 4 mois (ou plus fréquemment dans les formes cliniquement significatives).

Il existe des atteintes oculaires spécifiques de certains diabètes. Ainsi, l'existence d'une dystrophie maculaire bilatérale doit orienter vers le diagnostic de diabète mitochondrial (MIDD), d'autant qu'il existe des antécédents maternels de diabète et de surdité.

En revanche, il n'y a pas de risque accru de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) chez les patients diabétiques.

Il est proposé un dosage de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire avec l'équation CKD-EPI pour dépister l'insuffisance rénale. Le calcul de la clairance de la créatinine suivant la formule de Cockcroft et Gault est utilisé pour adapter les posologies des médicaments, conformément à leurs AMM.

La recherche d'une albuminurie s'effectue par dosage de l'albuminurie réalisé sur échantillon urinaire et expression du résultat exprimé sous la forme d'un ratio A/C = albuminurie/créatininurie (valeur positive quand ratio > 3 mg/mmol).

Le recours au néphrologue est conseillé dès qu'il existe un doute diagnostique sur l'origine diabétique de l'atteinte rénale, dès que le DFG est inférieur à 45 ml/mn/1,73 m2 (stade 3B d'insuffisance rénale chronique) ; il est indispensable en cas d'apparition brutale d'une protéinurie chez un patient qui en était indemne jusque-là et, bien entendu, en cas d'insuffisance rénale aiguë.

La HAS et l'ESC 2019 précisent bien que chez les patients asymptomatiques à risque cardiovasculaire élevé, avec AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs), AVC (accident vasculaire cérébral), protéinurie, 2 autres facteurs de risque cardiovasculaire associés au diabète, la réalisation de tests fonctionnels et le recours au cardiologue peuvent être justifiés.

En revanche, dépister systématiquement l'ischémie myocardique silencieuse par les tests fonctionnels est à éviter.

Les plaies du pied, chez le patient diabétique, ont une origine à la fois neuropathique (perte de sensibilité, déformations et limitation de mobilité articulaire) et ischémique. Souvent dues à des traumatismes mineurs (frottements sur la chaussure, marche pieds nus, petites blessures), elles sont à haut risque d'ulcération et de surinfection et peuvent conduire à l'amputation. L'enjeu principal est la précocité du diagnostic.

Le patient diabétique doit être systématiquement déchaussé à chaque consultation, avec un examen minutieux des pieds et un test au monofilament de Semmes-Weinstein. Cet instrument (un fil synthétique souple de quelques centimètres de longueur, relié à un dispositif rigide) permet de dépister une neuropathie périphérique et d'évaluer le risque d'ulcération. Le monofilament doit pour cela être appliqué 3 fois, perpendiculairement et avec suffisamment de force pour le courber, sur 3 sites plantaires : pulpe du gros orteil, et en regard de la tête des 1er et 5e métatarsiens. Sa non-perception lors de 2 applications sur 3 sur un même site signe l'existence d'une neuropathie et d'un risque d'ulcération. L'absence de pouls tibial postérieur et la présence d'une malformation (hallux valgus, saillie de la tête du 5e métatarsien, orteils en griffe ou en marteau, chevauchement d'orteils, etc.) augmentent le risque de survenue de lésions plantaires.

Une classification est proposée pour évaluer le risque d'ulcération, du plus faible au plus élevé. Grade 0 : absence de neuropathie sensitive ; Grade 1 : neuropathie sensitive isolée ; Grade 2 : neuropathie sensitive et déformation du pied et/ou artériopathie des membres inférieurs ; Grade 3 : antécédent d'ulcération du pied pendant plus de 4 semaines et/ou amputation au niveau du membre inférieur.

Le traitement d'une lésion ulcérée du pied est une urgence et comprend sa mise en décharge (port de cannes anglaises, bottes de décharge), l'identification de la cause et des soins locaux (détersion, débridement, exérèse des tissus nécrotiques, pansements absorbants, non adhésifs et non occlusifs). La surinfection peut nécessiter une antibiothérapie et, en cas de signes étendus, une hospitalisation. Une surveillance très rapprochée médicale et/ou paramédicale est impérative. Un avis spécialisé auprès d'une équipe pluridisciplinaire d'un centre spécialisé doit être rapide. En cas d'aggravation, un geste chirurgical (exérèse des tissus nécrotiques ou mal vascularisés, revascularisation, amputation) peut être nécessaire. Lorsque la plaie du pied diabétique entraîne une perte de substance étendue et/ou profonde, un traitement par pression négative peut être envisagé en usage temporaire après un traitement général et local bien conduit d'une éventuelle infection de l'os et des parties molles (Traitement des plaies par pression négative - TPN : des utilisations spécifiques et limitées, HAS, janvier 2011). Lire Escarres, ulcères.

Les modalités des prises en charge par le podologue, le pédicure, le corps infirmier sont détaillées dans la recommandation de la société francophone du diabète paramédical (SFD paramédical, mars 2015).

Le statut vaccinal antitétanique doit être systématiquement vérifié, avec si nécessaire une revaccination. Dans tous les cas, le maintien d'un équilibre glycémique optimal, au besoin par insulinothérapie, est recommandé.

La prévention passe par une éducation du patient : ne pas marcher pieds nus, éviter de se couper les ongles soi-même, faire appel à un pédicure podologue, se méfier du port de chaussures neuves, pourvoyeuses de plaies ; en cas de déformation du pied, consulter un podologue pour prescrire des semelles, voire des chaussures orthopédiques adaptées ; en cas de plaie du pied, consulter sous 24 à 48 heures et accepter une surveillance très rapprochée. Les pathologies non ulcératives doivent être prises en charge : hyperkératose, mycoses, verrues douloureuses ou extensives, bulles, ongles épaissis, déformés, incarnés (Recommandations du Groupe International de Travail sur le Pied Diabétique, 2011).

L'assurance maladie rembourse des séances de soins et de prévention chez le podologue pour les patients diabétiques dont les pieds présentent des risques élevés de lésions ou des blessures importantes.