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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Diarrhée aiguë de l'adulte
1
Interrogatoire
L'interrogatoire recherche : modification récente de l'alimentation, prise de médicaments (antibiotiques, chimiothérapie anticancéreuse, colchicine, sels de magnésium, cholinergiques, voire laxatifs), voyage récent (localisation : région tropicale notamment, Asie et conditions du séjour), ingestion d'aliments à risque (fruits de mer) ou suspects, immunodépression, diarrhée dans l'entourage. Il permet de préciser le type de diarrhée.
2
Signe de gravité
La recherche d'une déshydratation doit être systématique (voir « Évaluation de la déshydratation »).
Certains éléments peuvent nécessiter une hospitalisation, voire un avis infectiologique (voir Cas particulier « Diarrhée persistante ou récidivante ») : un terrain spécifique (personne âgée, immunodéprimé), un tableau de sepsis, une déshydratation sévère, un retour de voyage.
3
Traitement symptomatique
Poursuivre l'alimentation autant que possible. La réhydratation est essentielle : consommation abondante de boissons hydratantes et administration de solutions de réhydratation orale Grade A ; en cas de vomissements importants ou de perte de poids > 10 %, perfusion d'une solution saline isotonique.
Des antidiarrhéiques peuvent être proposés.
4
Examens microbiologiques
Ils sont indiqués devant un syndrome dysentérique, une diarrhée persistante au-delà du 4e ou 5e jour, une aggravation de l'état clinique ou la survenue de nouveaux symptômes, en cas de diarrhée fébrile, d'immunodépression, en présence de signes de gravité ou en zone tropicale.
Ils comportent un examen direct (rapide) des selles et/ou une coproculture bactérienne et parasitaire avant l'initiation de tout traitement anti-infectieux.
Des hémocultures sont indiquées en cas de forme sévère, de sepsis, en particulier chez les personnes fragilisées.
5
Traitements anti-infectieux
Réservés à certaines diarrhées d'origine bactérienne ou parasitaire : diarrhées aiguës évoquant un mécanisme invasif (gastro-entérite persistante, dysenterie), diarrhées cholériformes sévères. Ils sont à adapter à la situation clinique et microbiologique (voir « Examens microbiologiques »). Dans la majorité des cas, aucun traitement anti-infectieux n'est indiqué.
6
Explorations endoscopiques
Elles sont nécessaires en cas d'échec du traitement anti-infectieux adapté aux résultats de la coproculture, à la recherche d'une pathologie organique inflammatoire ou autre.
Cas particuliers
Toxi-infections alimentaires collectives (TIAC)
Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont révélées par des symptômes principalement digestifs, accompagnés de fièvre, mais des manifestations extradigestives isolées sont également possibles en cas de listériose, botulisme, toxi-infection liée à des toxines de crustacés ou de poisson, etc. Les aliments les plus souvent en cause sont les volailles, les aliments à base d'œuf et les fruits de mer.
Le délai d'apparition des symptômes est variable, généralement de 6 à 36 heures après l'ingestion de l'aliment contaminé. Des formes plus précoces ou plus tardives peuvent cependant être observées.
Les TIAC sont définies par l'apparition d'au moins 2 cas groupés, similaires, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire. Leur déclaration est obligatoire (auprès de l'ARS, à l'aide du formulaire ad hoc (Cerfa N°12211*02 et/ou par téléphone). L'identification de l'aliment vecteur est d'autant plus importante que le nombre de cas est élevé et la pathologie sévère.
Les TIAC sont secondaires à l'ingestion d'aliments contaminés, le plus souvent par des micro-organismes pathogènes ou leurs toxines (salmonelles et les agents producteurs de toxines : Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, E. coli entéro-toxinogène, Campylobacter jejuni), mais aussi par des virus (norovirus) ou des substances chimiques (métaux lourds, plomb, mercure, cadmium, pesticides, additifs alimentaires, détergents, etc.).
Les modalités de prise en charge de cas groupés de TIAC en EHPAD sont décrites dans un document disponible sur le site du HCSP.
Diarrhée associée à une antibiothérapie
Des diarrhées sont observées au cours de 5 à 25 % des traitements antibiotiques. Elles sont habituellement légères à modérées et disparaissent en quelques jours à l'arrêt de l'antibiotique. Si la poursuite de l'antibiothérapie est nécessaire, il convient si possible de changer d'antibiotique et d'effectuer une recherche de Clostridioides difficile.
Les médicaments antidiarrhéiques ne doivent pas être utilisés.
Les probiotiques, utilisés par voie orale à titre préventif ou curatif, par administration de bactéries non pathogènes susceptibles de rétablir l'équilibre de l'écosystème intestinal, n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité.
Diarrhées ou infections à Clostridioides difficile (ICD)
Clostridioides difficile est une bactérie anaérobie productrice de toxines à l'origine de colites pseudomembraneuses. Il est en cause dans 10 à 20 % des diarrhées provoquées par des antibiotiques. Les antibiotiques les plus à risque de provoquer une ICD sont les céphalosporines, les fluoroquinolones et la clindamycine. Cependant, la prise antérieure d'antibiotiques n'est pas obligatoire pour la survenue d'une ICD, un quart des cas n'étant pas lié à une prescription d'antibiotiques (par exemple prescription d'IPP).
La transmission nosocomiale de C. difficile est établie, et des mesures drastiques sont recommandées lorsque des cas surviennent, principalement en milieu institutionnalisé. L'incidence des ICD dans les établissements de santé est estimée à 2,3 à 3,6 cas pour 10 000 patients-jours.
Le nombre de décès en France en rapport avec une colite pseudomembraneuse est estimé à 300 à 400 par an. La mortalité d'une diarrhée à Clostridioides difficile peut atteindre 15 à 20 % chez des patients à risque hospitalisés, alors qu'en milieu communautaire, son évolution est essentiellement bénigne.
Les ICD sont caractérisées par un risque de récidive (rechute ou réinfection) dans les deux mois pouvant atteindre 20 % à 30 % malgré un traitement antibiotique bien conduit. Ces rechutes sont liées à la persistance de la souche initiale ou à l'acquisition d'une nouvelle souche, et sont favorisées par des facteurs de risque : âge supérieur à 65 ans, poursuite d'un traitement antibiotique autre que celui utilisé contre l'ICD, comorbidité sévère et insuffisance rénale, plus d'un épisode antérieur d'ICD, utilisation concomitante d'IPP, sévérité de la maladie initiale. Toutefois, il n'est pas recommandé de mettre en œuvre une prophylaxie médicamenteuse des ICD, ni de recourir aux probiotiques.
Prise en charge des infections à Clostridioides difficile
Le traitement de la diarrhée à C. difficile repose avant tout sur l'arrêt de l'antibiotique responsable, conduisant, dans 25 % des cas, à une guérison en 2 à 3 jours.
Il est recommandé d'assurer une rééquilibration électrolytique et de ne pas prescrire de ralentisseur du transit.
Si une antibiothérapie est nécessaire (diarrhée sévère, sujet fragile, syndrome dysentérique, douleurs abdominales, fièvre élevée), la stratégie de traitement est la suivante :
Traitement d'un 1er épisode d'ICD : fidaxomicine en 1re intention pendant 10 jours ; vancomycine en alternative, pendant 10 jours. Longtemps préconisé en 1re intention en cas de forme modérément sévère, le métronidazole n'est plus recommandé en Europe dans le traitement de l'ICD. En revanche, la recommandation américaine de 2022 en maintient l'usage chez les patients à faible risque présentant une infection non sévère (JAMA 2022).
Traitement d'une 1re récurrence d'ICD :
* si fidaxomicine en 1er choix : vancomycine pendant 10 jours ;
* si vancomycine en 1er choix : fidaxomicine pendant 10 ou 20 jours en fonction du schéma thérapeutique adopté.
Traitement d'une énième récurrence :
* vancomycine pendant 10 jours et discussion sur l'adjonction de bezlotoxumab en cas de traitement antérieur par fidaxomicine ;
* ou fidaxomicine pendant 10 ou 20 jours en fonction du schéma thérapeutique adopté si vancomycine en traitement antérieur.
Traitement d'une ICD compliquée, grave réfractaire :
* avis spécialisé requis.
Chez un patient à risque élevé de récurrence, une transplantation de microbiote fécal (TMF) peut être envisagée : voir Traitements non médicamenteux. Dans cette situation, peut être aussi discutée une antibiothérapie prolongée durant plusieurs semaines, sous une forme dite « pulsée », c'est-à-dire à posologie dégressive (voir Guidelines of ESCMID 2021.)
Diarrhée du patient immunodéprimé
Elle est fréquente en cas d'infection par le VIH et chez les patients traités par corticostéroïdes au long cours ou par anticancéreux.
Un examen coprologique (voir rubrique « Examens microbiologiques ») est nécessaire pour la recherche de :
bactéries (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) ;
de virus (norovirus, adénovirus) par des méthodes de diagnostic rapide, immunochromatographique (non disponible en ville) ;
de parasites (cryptosporidies, microsporidies, isosporidies).
Elle peut justifier une prise en charge spécialisée si elle dure plus de 7 jours.
Diarrhées persistantes ou récidivantes
Elles peuvent être liées à une atteinte organique ou une colopathie inflammatoire, une ischémie mésentérique, un abus de laxatifs, une obstruction partielle, une neuropathie diabétique ou une malabsorption.
Évaluation de la déshydratation
Elle est fondée sur l'interrogatoire et l'examen clinique (soif, oligurie, tachycardie, pli cutané persistant, perte de poids, troubles de la vigilance). Il peut être utile de s'aider, notamment en cas de prise en charge de formes graves en milieu tropical, de critères consensuels comme ceux de la méthode de Dhaka :
| Critères | Grade A | Grade B | Grade C |
| État général | normal | asthénie/irritation* | léthargie/coma* |
| Yeux | normaux | creux | - |
| Muqueuses | normales | sèches | - |
| Soif | normale | soif | incapacité de boire* |
| Pouls radial | normal | faible* | filant/incomptable* |
| Coloration et vascularisation de la peau | normales | réduites* | - |
| Évaluation | Pas de déshydratation | Déshydratation si ≥ 2 dont 1 majeur de B | Déshydratation sévère si critère B + 1 majeur de C |
| Traitement | Prévention de déshydratation | Réhydratation par SRO** | Réhydratation IV + SRO** |
| Réévaluation périodique | Réévaluation fréquente | Réévaluation en soins intensifs |
* Critères majeurs
** SRO : soluté de réhydratation
Examens microbiologiques
Le prescripteur doit demander :
le nombre de leucocytes et la présence d'hématies dans l'examen direct des selles, signes d'infection invasive ;
la recherche de bactéries et de parasites.
Il est important d'informer le biologiste des conditions de survenue de la diarrhée afin d'orienter les recherches (voyage tropical par exemple). En cas de suspicion, il faut demander spécifiquement la recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ou de parasites tels que Giardia lamblia ou Entamoeba histolytica.
L'examen coprologique comporte :
un examen direct pouvant mettre en évidence des bactéries mobiles, des protozoaires ;
une coproculture bactérienne et parasitaire réalisée sur prélèvement frais ou conservé moins de 12 heures ;
un examen parasitologique pratiqué sur selles fraîches ;
en cas d'orientation, une recherche de toxines.
L'examen coprologique ne permet pas d'établir un diagnostic précis dans 50 % des cas et l'absence d'anomalie n'élimine pas une diarrhée infectieuse. Il peut s'agir de diarrhées liées à un virus (norovirus comme le virus Norwalk chez l'enfant et l'adulte) ou à un coliforme (Escherichia coli entérotoxinogène). Par ailleurs, la découverte d'un Escherichia coli classique n'a pas de valeur, car il s'agit d'un saprophyte normal de la flore intestinale. Le diagnostic de pathogénicité ne peut être posé que par sérotypage ou recherche de toxines (E. Coli). De même, la découverte de Staphylococcus aureus ou de Candida albicans est d'interprétation aléatoire.
En France métropolitaine, les principaux agents pathogènes sont d'origine alimentaire, par consommation de :
volailles, charcuterie : Salmonella spp, Campylobacter spp, Escherichia coli entéro-hémorragique (ECEH) ;
fruits de mer, coquillages, sushis : Vibrio spp, Salmonella spp (dont Salmonella enteritidis) ;
mayonnaise, crème pâtissière : Staphylococcus spp, Salmonella spp ;
pâtés et gâteaux : Salmonella spp, Campylobacter spp et Giardia lamblia.
En milieu tropical ou dans les pays en développement, la première cause de diarrhées infectieuses est l'ingestion d'eau souillée ou d'aliments lavés dans cette eau. L'eau peut transmettre : norovirus, Escherichia coli entérotoxinogène (ECET), Vibrio cholerae, Giardia lamblia et Cryptosporidium spp. D'autres aliments peuvent transmettre, selon les pays : Escherichia coli, Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter spp, Yersinia enterocolitica, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp et Entamoeba histolytica.
Adaptation de l'antibiothérapie à l'agent infectieux identifié par l'examen coprologique (ou à défaut, traitement probabiliste) :
Salmonella spp : azithromycine, ciprofloxacine ou ceftriaxone (souche d'Afrique du Nord et du moyen Orient ou CMI ciprofloxacine ≤ 0,125 mg/l) ;
Campylobacter jejuni : azithromycine ;
Yersinia enterolitica : ofloxacine, ciprofloxacine, doxycycline ou cotrimoxazole ;
Entamoeba histolytica : tinidazole ou métronidazole ;
Vibrio cholerae : doxycycline, azithromycine ou ciprofloxacine ;
Giardia intestinalis, lambliase : métronidazole, tinidazole ;
Clostridioides difficile : voir cas particulier.
Diarrhée du voyageur
Ce type de diarrhée affecte fréquemment les voyageurs, pendant le voyage et/ou lors du retour. Le plus souvent, il s'agit d'une « turista », épisode aigu bénin survenant pendant le séjour ou les 7 jours suivant le retour, spontanément résolutif en 1 à 3 jours, mais des formes graves, nécessitant une prise en charge médicale, sont possibles.
La diarrhée peut être aiguë : bénigne (supportable et sans répercussion sur les activités programmées), modérée (pénible et perturbant les activités prévues) ou sévère (activités prévues difficiles ou impossibles). Tout syndrome dysentérique avec (présence abondante de sang dans les selles est sévère. La diarrhée est dite persistante au-delà de 2 semaines.
En particulier au retour d'Asie, un portage digestif de bactéries multirésistantes (BMR) (E. coli BLSE) est possible. Il ne requiert que le respect des mesures d'hygiène fécale (lavage des mains). Les micro-organismes responsables sont très majoritairement (environ 80 % des cas) des bactéries (Escherichia coli entérotoxinogène, Escherichia coli entéropathogène, Campylobacter spp., Shigella spp., Salmonella spp., Aeromonas spp., Plesiomonas shigelloides, Vibrio spp.), plus rarement des virus (10 à 15 % des cas : rotavirus, norovirus, etc.) ou des parasites notamment au cours des diarrhées persistantes (5 à 10 % : Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Isospora belli, Cyclospora, etc.).
En cas de diarrhée fébrile, deux diagnostics doivent être envisagés systématiquement (urgence thérapeutique) : l'accès palustre, en particulier chez l'enfant, et la fièvre typhoïde.
Enfin, il importe de ne pas méconnaître les causes non infectieuses de diarrhée, en particulier médicamenteuses.
Prise en charge
Prévention ou correction de la déshydratation
Boire, ou faire boire, abondamment, dès les premières selles liquides (sans attendre la soif, signe de déshydratation) : liquides salés et sucrés en alternance, solutés de réhydratation orale, en particulier chez les personnes âgées, à administrer fréquemment par petites doses (cuillères à soupe) en cas de vomissements.
Consultation médicale en cas de réhydratation orale impossible, pour réhydratation par voie intraveineuse.
Traitement anti-diarrhéique
Les ralentisseurs de la motricité intestinale ne doivent pas être utilisés en cas de diarrhée grave, glairo-sanglante ou fébrile.
En cas de diarrhée bénigne ou modérée : un anti-diarrhéique anti-sécrétoire (racécadotril) peut atténuer la symptomatologie clinique. Le racécadotril est à éviter pendant la grossesse et l'allaitement.
Le lopéramide est déconseillé en cas de syndrome dysentérique. Il est à réserver aux diarrhées très liquides, fréquentes et abondantes ou en cas de nécessité fonctionnelle (trajet en avion par exemple). Il peut être prescrit en cure courte pendant la grossesse et l'allaitement, si besoin.
Les pansements intestinaux (diosmectite) et les probiotiques n'ont pas prouvé leur efficacité et ne sont pas recommandés.
Antibiothérapie
Une antibiothérapie probabiliste d'emblée est recommandée uniquement en l'absence de possibilité de consultation rapide et de diagnostic étiologique : diarrhée sévère (syndrome dysentérique), terrain à haut risque de décompensation (personnes âgées) ou à risque de bactériémie (immunodépression sévère, drépanocytose, etc.).
L'azithromycine peut être prescrite dans toutes les diarrhées graves. C'est le traitement de 1re intention en cas de syndrome dysentérique et en cas de diarrhée grave non dysentérique au cours ou au décours d'un séjour en Asie (résistance de Salmonella spp et de Campylobacter spp aux fluoroquinolones). Chez l'adulte, l'azithromycine est recommandée (hors AMM) par voie orale à raison de 1 g en prise unique pendant 1 jour ou 500 mg en prise unique par jour pendant 3 jours.
La ciprofloxacine peut être prescrite en cas de diarrhée grave non dysentérique, sauf en cas de séjour en Asie, et en cas de syndrome dysentérique, en alternative à l'azithromycine (contre-indication, intolérance, indisponibilité). Chez l'adulte, la ciprofloxacine par voie orale s'administre à raison de 500 mg matin et soir, pendant 3 jours (si fonction rénale normale).
Prévention
Mesures d'hygiène : lavage des mains (avant les repas, manipulation d'aliments, après passage aux toilettes) à l'eau et au savon, à défaut gel ou solution hydro-alcoolique ; préférer les plats chauds pour lesquels la chaîne du chaud a été maintenue ; éviter de consommer de la nourriture vendue dans la rue ; ne consommer que de l'eau en bouteille capsulée et ouverte devant soi ou, à défaut, rendue potable par ébullition ou après décontamination biologique (1 à 2 comprimés de tosylchloramide durant 1 heure par litre d'eau) éventuellement précédée d'une filtration (filtre portatif) si l'eau est trouble ; éviter la consommation de glaçons, éviter les jus de fruits frais préparés de façon artisanale, le lait et les produits laitiers non pasteurisés ou bouillis ; les fruits et les légumes doivent être pelés et non lavés avec une eau non buvable ; privilégier l'allaitement maternel chez les nourrissons ; laver ou peler les fruits, éviter les crudités, les coquillages, les plats réchauffés, les glaces artisanales ; bien cuire les œufs, les viandes, les poissons et les crustacés.
Prophylaxie médicamenteuse : la prévention médicamenteuse n'est pas indiquée en dehors de situations particulières (déficit immunitaire, maladies inflammatoires chroniques de l'intestin notamment) et après avis spécialisé.
Conseils aux patients
En cas de voyage à l'étranger, le risque de diarrhée infectieuse et ses mesures de prévention doivent être exposés aux patients. Voir rubrique « Diarrhée du voyageur »
En cas de diarrhée aiguë, l'alimentation doit être poursuivie. La déshydratation doit être prévenue par des boissons abondantes, des potages, sans omettre la prise de sel. Les épices doivent être limitées. Les laitages sont habituellement déconseillés du fait de la possibilité d'intolérance au lactose.
En cas de traitement de réhydratation, l'alimentation doit être reprise après 2 à 4 heures.
Un avis médical est nécessaire en cas de fièvre élevée persistante et/ou de vomissements empêchant toute réhydratation orale.
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