Contexte
La réduction pondérale est le premier objectif de la prise en charge diététique du diabétique de type 2 si l'indice de masse corporelle [IMC = poids (kg)/taille (m)2] est > 25. Toute perte de poids, même limitée, a en effet un impact positif sur la glycémie. L'objectif peut être une perte de 5 à 10 % du poids initial sur 6 à 12 mois.
Si le poids initial est normal, seule une réduction des apports lipidiques est bénéfique.
Les régimes basses calories (< 1 200 cal par jour) ou les diètes protéinées, incompatibles avec un mode de vie normal et d'un mauvais pronostic sur le poids ultérieur, sont déconseillés. Une restriction modérée des apports (entre 1 500 et 2 200 cal par jour selon l'activité physique) est plus facile à obtenir et donne de meilleurs résultats à terme.
Objectifs diététiques
Les glucides, longtemps et à tort diabolisés, doivent représenter 45 à 50 % des apports caloriques journaliers, en privilégiant les glucides complexes. Une trop forte réduction de leur consommation risque d'entraîner une surconsommation compensatrice de lipides, susceptible d'être à l'origine de complications cardiovasculaires.
Les apports lipidiques doivent se limiter à 35 % de la ration calorique quotidienne, en privilégiant les acides gras mono et poly-insaturés.
Les protéines ne doivent pas dépasser 15 % des apports caloriques journaliers.
Conseils aux patients
Les consignes diététiques doivent tenir compte des habitudes de vie : horaires de travail, collations habituelles, préférences alimentaires, activité physique, etc.
Les conseils portent sur l'achat des aliments, leur préparation, le rythme des prises alimentaires.
Si le patient le souhaite, ou en cas d'échec des consignes simples, une prescription chiffrée peut être établie.
Consommation de glucides :
Les produits contenant du sucre du commerce (saccharose) ne sont pas interdits, mais ne doivent pas être consommés en dehors des repas.
Le pain et les féculents doivent être consommés en quantité contrôlée à chaque repas : ¼ de baguette = 60 g de pain = 3 pommes de terre de la taille d'un œuf = 5 à 6 cuillères à soupe de riz, pâtes, semoule, légumes secs, maïs ou petits pois cuits = 2 cuillères à soupe de farine.
Un fruit, de préférence frais (mais on peut le remplacer par une compote sans sucre ajouté ou un fruit cuit), doit être consommé à la fin de chacun des 3 repas.
Les produits allégés en sucres ne sont pas systématiquement recommandés. Les polyols utilisés en confiserie sont en effet aussi caloriques que le saccharose, même si leur index glycémique (pouvoir hyperglycémiant rapporté à celui du glucose) est plus faible. Le chocolat light est plus calorique que le chocolat noir en raison d'un apport de lipides texturisants. Seuls les sodas light, le plus souvent édulcorés à l'aspartam, présentent un intérêt diététique.
Consommation de lipides :
L'utilisation de margarines molles au tournesol pour les tartines, d'huile d'olive pour la cuisson, d'huile de noix, de tournesol, de pépins de raisin ou de colza pour les assaisonnements est conseillée.
Les apports de matières grasses lors de la préparation des repas doivent être limités à l'équivalent de 1 cuillère à soupe d'huile par repas et par personne.
La consommation d'aliments riches en matières grasses cachées (charcuteries, entrées pâtissières, fritures, etc.) doit être fortement limitée.
La consommation de laitages allégés est préférable, même si les yaourts ou fromages blancs à 0 % de matière grasse ne représentent pas un apport calorique global significativement différent des produits au lait entier. Le lait demi-écrémé et les produits laitiers à 20 % de matière grasse sont un bon compromis.
Consommation de protéines :
L'apport quotidien recommandé correspond à la consommation de 1 à 2 parts de viande, œufs ou poisson et de 3 produits laitiers.
Une part de viande de 100 g = 120 g de poisson blanc = 2 œufs = 80 g de jambon blanc (une tranche épaisse) = une douzaine d'huîtres.
Un produit laitier = 1 verre de lait demi-écrémé = 1 portion préemballée de fromage à moins de 45 % de matières grasses (30 g) = 1 yaourt au lait entier = 1 pot individuel ou 2 cuillères à soupe de fromage blanc à 20 % de matières grasses (100 g) = 2 petits-suisses.
Grade A : preuve scientifique établie
Niveau 1
- Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
- Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
- Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
- Essais comparatifs randomisés de faible puissance
- Études comparatives non randomisées bien menées
- Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Niveau 4
- études comparatives comportant des biais importants
- Études rétrospectives
- Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
| EU Clas. I |
Classe 1
Recommandé
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Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
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Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
| EU Clas. II |
Classe 2
Preuves contradictoires
|
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
|
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
| EU Clas. IIa |
Classe 2a
Doit être discuté
|
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
|
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
|
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
| EU Clas. IIb |
Classe 2b
Peut être discuté
|
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
|
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
|
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
| EU Clas. III |
Classe 3
Non recommandé
|
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
|
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
| USA Gr. I |
Grade I
Recommandation forte
|
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. IA |
Grade IA
Niveau de preuve élevé
|
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. IB |
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
|
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. IC |
Grade IC
Niveau de preuve bas
|
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. II |
Grade II
Recommandation faible
|
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. IIA |
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
|
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. IIB |
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
|
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
| USA Gr. IIC |
Grade IIC
Niveau de preuve bas
|
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
|
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
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