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Prise en charge
Prise en charge de l'endocardite infectieuse
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Hémocultures
Au moins 3 prélèvements sont réalisés par ponction vasculaire directe. Des hémocultures complémentaires seront pratiquées durant 2 à 3 jours si les hémocultures initiales sont négatives. La suspicion d'EI doit être signalée au laboratoire (traitement particulier des prélèvements, culture prolongée).
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Tableau clinique évocateur
La présence de critères cliniques de la classification de Duke est recherchée (voir rubrique Contexte).
Une échocardiographie transthoracique et/ou idéalement transœsophagienne (meilleure sensibilité) montre principalement végétations, abcès ou perforation valvulaire.
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Antibiothérapie adaptée au micro-organisme
Elle relève d'un milieu hospitalier spécialisé. Si la situation clinique le permet (et c'est le cas le plus souvent), l'endocardite fait partie des infections pour lesquelles un diagnostic clinique et microbiologique aussi complet que possible est essentiel pour que le traitement initial soit adapté. Les grands principes sont de privilégier la voie intraveineuse et de réserver la voie orale à des situations particulières et à des antibiotiques dont la biodisponibilité est élevée (amoxicilline, rifampicine, fluoroquinolones), en général en relais d'une antibiothérapie initiale parentérale.
Les bactéries les plus fréquemment en cause sont : streptocoques oraux (St. mitis, oralis, sanguis) ou bovis (qui fait partie du groupe D), entérocoques, staphylocoques (sensibles ou non à la méticilline). Mais, en pratique, les micro-organismes susceptibles de causer une endocardite sont très nombreux.
Voir plus loin les détails des traitements dans la rubrique Suivi et adaptation du traitement.
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Bilan immunologique complémentaire si hémocultures négatives
Réalisé en collaboration avec le laboratoire : sérologies, antigènes solubles, PCR ; recherche de foyer source possible (pathogènes ciblés : levures, Coxiella burnetii, Bartonella spp, Brucella spp, Legionella spp, etc.), pour orienter l'identification du germe.
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Antibiothérapie probabiliste
Ce cadre doit être restreint et couvrir un nombre de situations très limité. Voir Cas particuliers.
Cas particuliers
Endocardite infectieuse sur prothèse valvulaire
L'endocardite infectieuse est une complication redoutable de la chirurgie valvulaire (12 à 35 % des cas d'endocardite infectieuse). Elle est provoquée par la fixation d'un agent infectieux sur l'endocarde de la zone d'insertion d'une prothèse mécanique (anneau) ou sur les feuillets d'une bioprothèse. Elle se complique d'abcès, de fistule ou d'insuffisance cardiaque grave dans 60 % des cas, en particulier si le germe en cause est un staphylocoque. L'échographie transœsophagienne (ETO) est essentielle au diagnostic, et le traitement est médicochirurgical dans la majorité des cas. L'antibiothérapie dure 4 à 6 semaines et doit être adaptée au germe retrouvé (hémocultures, culture de valve). Le pronostic est sombre avec une mortalité globale de 40 à 75 % et une mortalité peropératoire de 20 %.
Endocardite infectieuse de l'enfant
L'endocardite infectieuse complique certaines cardiopathies, principalement congénitales cyanogènes, non opérées ou opérées avec matériel prothétique depuis moins de 6 mois, ou dont la correction est incomplète malgré l'intervention : elle peut aussi compliquer un prolapsus mitral. Les endocardites infectieuses de l'enfant sont liées au staphylocoque doré et/ou au streptocoque, et la porte d'entrée est le plus souvent dentaire (30 % des cas). Le taux de mortalité est de 3 à 10 %.
Prise en charge pluridisciplinaire
L'actualisation 2015 des recommandations européennes insiste, compte tenu de la gravité et de la complexité des endocardites, sur la nécessité de recourir à des équipes multidisciplinaires, proposant même l'identification de centres de référence rassemblant des cardiologues, infectiologues, microbiologistes, neurologues, chirurgiens cardiaques, spécialistes d'imagerie.
L'échographie reste un examen essentiel du diagnostic, mais les autres techniques d'imagerie ont une place de plus en plus importante, y compris le PET-scan.
Suivi et adaptation du traitement
Micro-organismes les plus fréquemment rencontrés
Endocardite infectieuse à streptocoques oraux ou bovis :
Sur valve native : pénicilline G ou amoxicilline (dont la dose doit être adaptée à la CMI du germe) ou ceftriaxone (pendant 4 semaines). En cas de bithérapie avec la gentamicine, durée possible de 2 semaines (si la souche a un bas niveau de résistance à la gentamicine). En cas d'allergie aux bêtalactamines : vancomycine ou téicoplanine pendant 4 semaines (durée de 2 semaines possible en cas de bithérapie avec la gentamicine).
Sur valve prothétique la durée peut être prolongée à 6 semaines.
Endocardite infectieuse à entérocoques : amoxicilline + ceftriaxone durant 6 semaines, ou amoxicilline durant 4 semaines + gentamicine pendant 2 semaines. En cas d'allergie aux bétalactamines : vancomycine durant 6 semaines + gentamicine pendant 2 semaines.
Endocardite infectieuse à staphylocoques :
Sur valve native : cloxacilline ou céfazoline (pendant 4 à 6 semaines) ± gentamicine (pendant 3 à 5 jours). En cas de SARM ou d'allergie aux bêtalactamines : vancomycine (pendant 4 à 6 semaines) ± gentamicine (pendant 3 à 5 jours).
Sur valve prothétique : cloxacilline ou céfazoline + rifampicine (pendant au moins 4 à 6 semaines) + gentamicine (durant 15 jours). En cas de SARM ou d'allergie aux bêtalactamines : vancomycine + rifampicine (pendant au moins 4 à 6 semaines) + gentamicine (pendant 15 jours).
Endocardite infectieuse à autres micro-organismes (Coxiella burnetii, Brucella, Legionella pneumophila, Bartonella, Candida, Aspergillus, etc.) : antibiothérapie spécifique.
Endocardite infectieuse à hémocultures négatives
Cette situation peut être expliquée par :
une antibiothérapie préalable (62 % des cas) ;
la présence de bactéries à croissance difficile (streptocoques déficients), surtout lorsqu'elles sont intracellulaires (Coxiella burnetii - fièvre Q, Brucella spp, Legionella spp, Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella), qui peuvent nécessiter des techniques spécifiques d'hémocultures, voire de cultures cellulaires. Des techniques de sérologie et d'amplification génique sont également parfois nécessaires ;
une infestation mycosique (Candida, Aspergillus), qui relève de techniques microbiologiques spécifiques.
Antibiothérapie probabiliste
Ce cadre doit être restreint et couvrir un nombre de situations très limité.
Dans la plupart des cas, il n'est pas nécessaire de débuter une antibiothérapie probabiliste en urgence.
Aucune suspicion d'endocardite ne justifie un traitement sans avoir prélevé au moins 3 paires (aéro-anaérobie) d'hémoculture et d'éventuels sites secondaires (arthrite, etc.).
La complexité des situations incite à prendre en compte de nombreux paramètres (contage, terrain, évolutivité, porte d'entrée), idéalement dans une décision multidisciplinaire.
L'antibiothérapie sera adaptée secondairement aux résultats microbiologiques.
En cas de signes de gravité et présomption d'endocardite infectieuse :
Valve prothétique > 12 mois : amoxicilline + oxacilline + gentamicine. En cas d'allergie aux bêtalactamines, les remplacer par vancomycine + gentamicine durant 4 à 6 semaines.
Valve prothétique < 12 mois : vancomycine + gentamicine + rifampicine pendant 4 à 6 semaines.
Recherche et traitement d'une porte d'entrée
Il peut s'agir de foyers dentaires, d'une porte d'entrée cutanée, mais aussi digestive (principalement colique : sigmoïdite ou cancer colique). Sauf nécessité d'urgence, le traitement de la porte d'entrée sera différé jusqu'à ce que les antibiotiques de l'endocardite soient adaptés.
Complications
Les complications plus fréquentes sont l'insuffisance cardiaque, le choc septique, les troubles du rythme ou de la conduction. Les complications neurologiques (embols septiques, anévrismes mycotiques) font l'objet d'une prise en charge particulière : une intervention différée à la 3e ou 4e semaine après leur survenue diminue considérablement la mortalité périopératoire.
Conseils aux patients
Le patient doit être informé de l'importance capitale d'une prise en charge optimale de l'endocardite infectieuse, et de sa potentielle gravité si celle-ci n'était pas suivie rigoureusement. L'hospitalisation initiale est indispensable.
Les porteurs de valvulopathies à risque doivent être avertis de l'éventualité d'une endocardite infectieuse, et de la nécessité d'une consultation rapide en cas de fièvre ou d'altération de l'état général.
Il est important d'expliquer le rôle d'éventuelles portes d'entrée, d'inciter particulièrement le patient à consulter régulièrement un dentiste.
Il faut rappeler que le traitement antibiotique doit être scrupuleusement suivi jusqu'à son terme.
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