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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Énurésie de l'enfant
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Consultations préthérapeutiques
Première consultation : évaluation des mesures déjà prises, examen clinique (recherche de signes urinaires diurnes : miction en goutte à goutte, poussée abdominale, etc., et neurologique : fossette sacrée, rachis, pieds creux, réflexes ostéotendineux), établissement d'une relation de confiance pour obtenir la coopération de l'enfant (calendrier mictionnel nocturne).
Deuxième consultation, 1 à 3 mois plus tard : évaluation de la motivation. Si elle est insuffisante, reporter la prise en charge de 6 mois ou 1 an.
2
ConditionnementGrade B
Informer (schéma de l'appareil urinaire, mécanismes de la miction, de l'énurésie), rassurer l'enfant. Ces pratiques peuvent être suffisantes.
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Méthodes éducatives comportementales
Suggestion de supprimer la couche et de participer aux changements des draps mouillés.
Limitation des apports liquidiens après 17 heures, miction programmée avant le coucher, facilitation de l'accès aux toilettes.
Établir un calendrier des nuits sèches.
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Orientation clinique
La polyurie nocturne (environ 20 % des ENPI) est évoquée en cas de literie ou de couches très « mouillées ». Normalement, en grandissant, diurèse nocturne < diurèse diurne.
La capacité vésicale réduite (environ 30 % des ENPI) est évoquée en cas de mictions peu abondantes répétées.
Le choix d'une alarme ou de la desmopressine se fait après discussion avec l'enfant et la famille.
5
Interruption du traitement pendant 6 mois
Elle est indiquée en cas d'échec à 6 mois.
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Examens complémentaires
Ils sont à discuter après avis spécialisé en cas de suspicion d'une cause organique.
Cas particuliers
Énurésie nocturne primaire isolée et capacité vésicale
L'énurésie nocturne primaire isolée (ENPI) avec capacité vésicale normale est évoquée devant une diurèse nocturne importante et une osmolalité urinaire nocturne basse. Elle témoignerait d'une perturbation du rythme circadien de sécrétion d'hormone antidiurétique (ADH) devant conduire à une réduction des apports hydriques en soirée et éventuellement à un traitement par desmopressine.
L'ENPI avec capacité vésicale réduite est évoquée en cas de mictions fréquentes mais peu abondantes. Elle conduit à proposer plutôt un système d'alarme en 1re intention.
Énurésie et troubles psychologiquesGrade B
L'énurésie peut avoir un impact psychologique, familial et social qui, dans certains cas, peut requérir l'aide d'un psychothérapeute.
En cas de troubles comportementaux associés (régression, encoprésie, etc.), une prise en charge pédopsychiatrique est indispensable.
Énurésie persistant à la puberté
Le recours à un centre de cure spécialisé est envisageable.
Énurésie et immaturité vésicale
L'immaturité vésicale se manifeste par des mictions impérieuses diurnes (« explosives ») et des fuites urinaires.
Elle est plus fréquente chez les filles (un tiers des cas).
Son traitement médicamenteux est l'oxybutynine.
Suivi et adaptation du traitement
Recherche étiologique des énurésies
À l'origine de l'énurésie nocturne primaire, on évoque un facteur génétique, un manque de maturité du système de contrôle urinaire, un sommeil profond voire un déficit en hormone antidiurétique (ADH). Des problèmes affectifs sont souvent évoqués mais il y a peu de données à l'appui de cette hypothèse.
À l'origine de l'énurésie nocturne secondaire, on recherche un diabète, une infection des voies urinaires, un stress émotionnel (par exemple, naissance d'un bébé dans la famille, perte d'un être cher, conflits familiaux).
Conseils aux patients
L'enfant doit être rassuré sur le fait que l'énurésie est liée à des anomalies transitoires (sommeil très profond, inaptitude à se retenir, etc.) et qu'elle finit toujours par disparaître avec le temps. Il doit également bénéficier d'informations claires sur les mécanismes de l'énurésie (schéma de l'appareil urinaire, principes de la miction, fréquence du symptôme).
On doit inciter l'enfant à aller uriner juste avant de se coucher et environ 3 heures après de manière programmée. On lui recommande également d'éviter les boissons ou aliments liquides dans les 2 heures qui précèdent le coucher.
On suggère aux parents de supprimer la couche et de faire participer l'enfant aux changements des draps mouillés.
Les systèmes d'alarme sonore, ou moniteurs d'énurésie, sont sans danger : ils s'apparentent à une thérapie comportementale fondée sur l'anticipation et la prise de conscience du besoin. Le dispositif, placé dans le sous-vêtement de l'enfant ou dans une alèse, est relié à une source sonore placée près du lit. Il utilise un signal sonore qui doit être interrompu par l'enfant. (Voir Traitements non médicamenteux.) Trois systèmes d'alarme peuvent être loués ou achetés en pharmacie. Ils ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie.
Les médicaments proposés ne sont pas sans risques et ne peuvent être prescrits qu'à des enfants de plus de 6 ans, motivés et capables de comprendre les éléments suivants : la prise du médicament doit être régulière ; elle expose à des effets indésirables rares si le traitement est bien conduit ; les rechutes sont fréquentes, 4 à 6 mois de traitement sont nécessaires. En cas d'échec, le traitement peut être interrompu pendant 6 mois en rappelant à l'enfant que « le temps travaille pour lui ».
En cas de traitement par la desmopressine, la nécessité de restriction hydrique doit être expliquée à l'enfant, à ses parents et aux personnes qui en ont la charge, par exemple lors d'un séjour en collectivité.
Pendant un traitement par desmopressine, parmi les effets indésirables, une hyponatrémie par dilution peut survenir. Elle impose l'arrêt du traitement et une consultation en urgence pour réaliser des examens biologiques. Les signes d'alarme devant être expliqués aux parents sont :
céphalées accompagnées parfois de signes neurologiques traduisant un œdème cérébral : agitation, irritabilité, confusion mentale, somnolence, convulsions voire coma ;
manque d'appétit avec nausées, voire vomissements ;
fatigue inhabituelle ;
prise de poids supérieure à 5 % sur un délai court.
Traitements
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Références
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