Épilepsie de l'enfant

L'EPCT est le plus fréquent des syndromes épileptiques de l'enfant (8 à 23 % des épilepsies de l'enfant de moins de 16 ans) ; son incidence est de 1 sur 4 760 enfants âgés de moins de 15 ans.

Les crises surviennent entre l'âge de 3 et 9 ans et sont caractéristiques par leur survenue en début ou fin de nuit, et par une sémiologie souvent clonique unilatérale, avec généralisation secondaire possible. L'EEG est indispensable au diagnostic avec un foyer de pointe-ondes diphasiques à localisation centro-temporale, activé dans le sommeil caractéristique du syndrome.

Ces épilepsies ont en général une expression transitoire et une évolution bénigne (entre 1 et 3 crises nocturnes au total) et ne nécessitent pas de traitement d'emblée.

Les indications de traitement sont la répétition des crises, ou la présence de crises particulièrement prolongées (notamment en cas de syndrome de Panayatopoulos), ou la constatation d'un impact neuropsychologique.

Il n'y a pas de consensus formel sur le choix des médicaments, mais sont proposés : l'acide valproïque, le clobazam, le lévétiracétam, l'éthosuximide, le sultiame. La carbamazépine prescrite par certaines équipes peut parfois aggraver les crises.

Toute évolution défavorable, dont la pharmacorésistance, doit faire reconsidérer le diagnostic syndromique et discuter l'élargissement du bilan étiologique.

Il s'agit d'une épilepsie fréquente puisqu'elle représente environ 10 % des épilepsies de l'enfant ; elle fait partie des épilepsies généralisées idiopathiques. Les crises démarrent entre 3 et 9 ans.

Elles consistent en une rupture de contact durant plusieurs secondes parfois associée à des clonies palpébrales, des automatismes gestuels. Les absences peuvent se répéter jusqu'à plus de 20 fois par jour ; l'évolution est en général bénigne avec un arrêt des crises en 2 à 3 ans ; un traitement est cependant indiqué car l'impact de ces absences peut être important dans la vie quotidienne. Les molécules de première intention sont l'éthosuximide et l'acide valproïque. En absence d'efficacité, d'autres molécules telles que la lamotrigine, les benzodiazépines, le lévétiracétam, le zonisamide et le topiramate peuvent être proposées.

Toute évolution défavorable doit faire reconsidérer le diagnostic syndromique.

Elle regroupe plusieurs syndromes : épilepsie avec crises tonicocloniques généralisées (TCG) comme seul type de crises, épilepsie absence juvénile, épilepsie myoclonique juvénile ; les 3 types de crises (TCG, absences, myoclonies matinales) peuvent être associés chez le même enfant. Elles commencent généralement entre 10 et 16 ans. L'EEG qui associe des bouffées de pointes (parfois favorisées par la dette de sommeil) et un tracé de fond correctement organisé est un critère indispensable au diagnostic. Malgré leur pronostic bénin, elles nécessitent souvent un traitement de fond, parfois maintenu à l'âge adulte en raison de l'impact au quotidien des myoclonies matinales et du risque que représentent les crises TCG. La molécule la plus efficace dans l'ensemble de ces syndromes est le valproate de sodium, et est prescrite en 1re intention chez le garçon, mais chez la jeune fille, l'anticipation de la transition à l'âge adulte et d'une future grossesse doit être prise en compte et conduit à préférer la lamotrigine en 1re intention. Le lévétiracétam, les benzodiazépines, le zonisamide ou le topiramate peuvent également être proposés. Les recommandations concernant les règles hygiénodiététiques sont particulièrement importantes dans ce type d'épilepsie.

Toute évolution défavorable doit faire reconsidérer le diagnostic syndromique.

Il s'agit d'un syndrome épileptique rare de l'enfant, dont la fréquence précise est mal connue.

Les crises débutent entre l'âge de 2 et 4 ans, avec au premier plan des crises myoclono-atoniques pluriquotidiennes entraînant des chutes traumatisantes qui peuvent être associées à des crises toniques et/ou crises tonicocloniques généralisées. L'EEG est caractéristique, avec une activité de base ralentie (thêta), associée à des pointes-ondes diffuses. Dans la forme classique, l'évolution est marquée par des crises pluriquotidiennes invalidantes, suivies au bout de quelques mois par une régression et un arrêt des crises. Aucune étiologie n'est identifiée, mais on retrouve souvent un contexte de convulsions fébriles ou d'épilepsie bénigne familiale. Le développement psychomoteur est normal, mais il existe souvent des troubles des apprentissages (troubles praxiques et attentionnels) qui peuvent nécessiter une prise en charge sur du long terme. Il convient d'être attentif en cas d'évolution clinique atypique ou défavorable à un éventuel diagnostic différentiel (notamment maladie métabolique ou génétique sous-jacente).

Le traitement repose sur le valproate de sodium, souvent rapidement associé à la lamotrigine, ou l'éthosuximide qui a une bonne efficacité sur les chutes myoclono-astatiques. Des benzodiazépines sont souvent nécessaires en cas de crises très fréquentes. En cas de pharmacorésistance, le régime cétogène est une alternative. D'autres molécules efficaces dans les épilepsies généralisées (lévétiracétam, topiramate, zonisamide) peuvent être proposées.

Ce syndrome représente 1 à 2 % des épilepsies de l'enfant avec une incidence de 1/100 000 cas par an.

Il fait partie des encéphalopathies épileptiques et débute entre 3 et 10 ans, généralement avant 8 ans.

Le syndrome de Lennox-Gastaut peut survenir chez des enfants ayant un retard du développement préexistant (42 %), et faire suite à un autre type d'épilepsie, en particulier un syndrome de West (38 %). L'évolution se fait souvent vers une épilepsie pharmacorésistante et un trouble du développement intellectuel sévère. Il peut être symptomatique d'une cause structurelle ou génétique, mais peut survenir en l'absence d'étiologie identifiée.

La prise en charge des crises d'épilepsie associées au syndrome de Lennox-Gastaut repose sur la mise en place rapide d'un traitement antiépileptique afin de réduire leur fréquence et leur intensité, en prenant en compte un contexte de pharmacorésistance important observé dans cette maladie. Le valproate de sodium (associé ou non aux benzodiazépines) est recommandé en traitement de 1re intention, auquel est ajoutée la lamotrigine lorsque l'acide valproïque n'est pas assez efficace, ou mal toléré. Lorsque des crises toniques-atoniques persistent, d'autres molécules ayant l'AMM dans le syndrome de Lennox-Gastaut peuvent être associées : le topiramate (à partir de l'âge de 2 ans), le clonazépam, le felbamate (à partir de 4 ans), le clobazam, le cannabidiol en association au clobazam, avec des profils de tolérance différents.

L'utilisation de la fenfluramine peut être une option, mais elle ne dispose pas actuellement de l'AMM en France dans cette indication. S'agissant d'un dérivé des amphétamines, son utilisation est contre-indiquée en cas de cardiopathie valvulaire et d'HTAP.

Plusieurs antiépileptiques sont contre-indiqués dans le syndrome de Lennox-Gastaut car pouvant provoquer une aggravation des crises : carbamazépine, gabapentine, oxcarbazépine, prégabaline, tiagabine, vigabatrine.

Le régime cétogène et la stimulation du nerf vague sont des traitements de recours, en cas d'échec des traitements médicamenteux. La chirurgie palliative de type callosotomie est indiquée en cas de crises responsables de chutes, après échec médicamenteux.

Ce syndrome, dont l'incidence est de 1/20 000 à 1/40 000, est caractérisé par une entrée dans la maladie par des convulsions souvent en contexte fébrile particulières par leur début précoce (avant 6 mois), leur caractère prolongé, leur sémiologie tonicoclonique généralisée ou unilatérale alternant d'un côté ou de l'autre, difficilement contrôlées, survenant chez un enfant dont le développement psychomoteur initial est normal. L'EEG et l'IRM initiaux sont normaux. L'évolution ultérieure se fait vers une épilepsie sévère (crises tonicocloniques généralisées, absences, myoclonies) avec des crises non fébriles, mais pouvant rester favorisées par la fièvre, associée à un trouble du développement intellectuel souvent sévère, et une ataxie. Le diagnostic précoce est important ; il repose sur les données électro-cliniques et génétiques avec une mutation du gène SCNA1 identifiée chez 80 % des patients.

La prise en charge des crises d'épilepsie associées au syndrome de Dravet repose sur la mise en place rapide d'un traitement antiépileptique afin de réduire la fréquence et l'intensité des crises, en prenant en compte un contexte de pharmacorésistance important observé dans cette maladie. Le valproate de sodium associé au clobazam est recommandé en traitement de 1re intention. En cas de répétition de crises prolongées, il convient d'associer rapidement du stiripentol (prescription initiale hospitalière semestrielle réservée aux pédiatres ou neurologues), en diminuant de moitié les doses de valproate de sodium et de clobazam.

En cas de pharmacorésistance, d'autres options thérapeutiques peuvent être proposées : le cannabidiol en association au clobazam et la fenfluramine ont obtenu une AMM chez les patients de 2 ans et plus pharmacorésistants. Le topiramate peut être une option thérapeutique à partir de l'âge de 2 ans.

Plusieurs antiépileptiques sont contre-indiqués dans le syndrome de Dravet car pouvant provoquer une aggravation des crises : phénobarbital, carbamazépine, lamotrigine, vigabatrine, gabapentine, oxcarbazépine, phénytoïne, prégabaline, tiagabine.

Le régime cétogène et la stimulation du nerf vague sont des traitements de recours, en cas d'échec des traitements médicamenteux, chez les patients atteints de syndrome de Dravet.

En cas de suspicion de syndrome des spasmes infantiles, l'enfant doit être adressé dans un délai de 48 heures en consultation spécialisée.

Le syndrome des spasmes infantiles concerne 1 enfant sur 22 000 à 34 000 naissances. Il démarre dans la grande majorité des cas chez le nourrisson entre 3 et 9 mois. La triade classique associe les spasmes en flexion, une régression psychomotrice et une hypsarythmie (tracé typique sur l'EEG), mais des présentations atypiques tant sur le plan des crises que sur l'aspect EEG doivent être reconnues, et le recours à un EEG-vidéo durant le sommeil est un outil majeur du diagnostic. La sévérité du pronostic neurologique est à la fois la conséquence directe de l'épilepsie, mais également l'expression de la pathologie sous-jacente.

En cas de suspicion de syndrome des spasmes infantiles, l'enfant doit être adressé dans un délai de 48 heures en consultation spécialisée pour éviter une perte de chance liée au délai de mise en route du traitement.

Les deux molécules de première ligne sont la vigabatrine et les corticoïdes. La vigabatrine dispose d'une AMM en monothérapie dans cette indication (dose initiale 50 mg/kg par jour, puis jusqu'à une dose maximale de 150 mg/kg par jour). La corticothérapie est utilisée de façon usuelle en 1re ou 2e intention, sans consensus sur le choix de la molécule, la posologie et la durée du traitement. Certains corticoïdes (bétaméthasone, dexaméthasone, prednisolone, et méthylprednisolone) ont une AMM dans cette indication. Le choix de l'hydrocortisone est retenu par certains, mais ce médicament ne dispose pas d'AMM dans cette indication. La prednisolone à 40 mg par jour, augmentée si besoin à 60 mg par jour (dose hors AMM), peut aussi être proposée. En revanche, le tétracosactide, hormone corticotrope, a une AMM dans les spasmes infantiles en 2e intention en cas d'inefficacité des traitements corticoïdes par voie orale. D'autres molécules sont proposées avec une efficacité moindre (valproate de sodium, benzodiazépine, topiramate, etc.). Des résultats encourageants ont été observés avec le régime cétogène. Il convient d'éviter les médicaments aggravants : phénobarbital, carbamazépine, oxcarbazépine.

La sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) est une maladie rare (incidence 1 naissance sur 10 000), autosomique dominante. Elle est due à des mutations des gènes TSC1 (9q34) et TSC2 (16p13.3) qui codent pour des protéines inhibant indirectement mTOR (la voie mTOR est une des principales voies de l'accroissement et du métabolisme cellulaires). Elle entraîne la survenue de tumeurs le plus souvent bénignes dues à des anomalies de certaines cellules embryonnaires (hamartomes) affectant préférentiellement le système nerveux central (astrocytome sous-épendymaire à cellules géantes), la peau, les reins, le cœur et les poumons. Le pronostic est en grande partie lié aux conséquences neurologiques de la maladie, avec une épilepsie (80 % des cas) et un trouble du développement intellectuel (50 % des cas) et la présence de troubles du spectre autistique dans 15 à 50 % des cas ; la fréquence des troubles cognitifs et des troubles du spectre autistique est directement liée à la précocité et à la sévérité de l'épilepsie, dont le traitement constitue donc un enjeu majeur. À l'âge adulte, les convulsions peuvent persister, les troubles cognitifs, psychologiques et comportementaux peuvent devenir plus significatifs, et les atteintes rénales et/ou pulmonaires (chez la femme) induisent une morbidité importante.

La prise en charge de la STB est multidisciplinaire (conseil génétique, traitement de l'épilepsie et de chacune des atteintes). Le traitement de l'épilepsie peut être orienté par l'étiologie sous-jacente : la vigabatrine a une efficacité dans 90 % des cas de spasmes infantiles, et 50 à 60 % des cas en cas d'épilepsie focale ; l'évérolimus et le cannabidiol, utilisables à partir de 2 ans, doivent être réservés aux crises pharmacorésistantes mais, en l'absence de données comparatives, leur place respective n'est pas précisée. La chirurgie est réservée aux patients insuffisamment contrôlés après traitement par 2 antiépileptiques et présentant un foyer épileptogène identifiable ; tout enfant porteur de STB présentant une épilepsie potentiellement monofocale pharmacorésistante doit être adressé à un centre expert dans l'exploration des épilepsies chirurgicales.

Chez les patients non éligibles à la chirurgie, sont proposés la stimulation du nerf vague et le régime cétogène. Lire Maladies rares.