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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Hypercalcémie
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Examen initial
Il vise à évaluer la sévérité du trouble et à rechercher une étiologie.
Examens biologiques, si nécessaires, dont : dosage de calcémie ionisée ; biologie de fonction rénale, électrophorèse des protéines ; parathormone (élevée ou normale dans les hyperparathyroïdies, basse dans les ostéolyses malignes).
Imagerie (recherche d'ostéolyse par tomodensitométrie, étude échographique de la région des parathyroïdes, scintigraphie).
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Traitement de l'hypercalcémie
Il fait appel à des médicaments qui : augmentent l'excrétion urinaire du calcium ou bien réduisent la résorption osseuse ou bien diminuent l'absorption intestinale du calcium.
Le traitement doit être mis en œuvre rapidement.
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Éviter l'aggravation de l'hypercalcémie
Les patients devront être informés de la nécessité de boissons abondantes (plus de 2 litres de boissons par jour en cas d'hypercalcémie légère, plus de 3 litres au-delà), et d'éviter le repos prolongé au lit et l'inactivité. Les apports de calcium devront être vérifiés (et rester < 1000 mg/j). Les traitements par diurétiques thiazidiques doivent être évités.
Tout traitement par lithium doit être discuté.
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Hypercalcémie sévère : prise en charge en soins intensifs et réhydratation
Surveillance de la conscience (confusion, troubles de vigilance), de la déshydratation, et recherche d'anomalies à l'ECG (raccourcissement de intervalle QT, extrasystoles, troubles de conduction).
Certaines recommandations proposent l'hospitalisation en soins intensifs au-delà de 140 mg/l de calcémie. En pratique, il existe alors un risque létal immédiat. La mise en relation avec un service de soins intensifs paraît prudente dès 120 mg/l ou en cas d'anomalies cliniques.
5
Traitement de l'hypercalcémie sévère
Il peut associer selon les cas :
la perfusion de soluté salé (200 à 300 ml/h les premières heures, 2,5 à 4 litres/24 h) contre la déshydratation ;
un bisphosphonate qui bloque la résorption de manière lente mais prolongée.
Cas particuliers
Hypercalcémie et déshydratation
L'hypercalcémie diminue la réabsorption du sodium dans la branche ascendante de l'anse de Henlé et entraîne donc une « perte de sel » c'est-à-dire un effet diurétique et une déshydratation. Cette déshydratation augmente la concentration plasmatique du calcium et aggrave le désordre.
Hyperparathyroïdie primaire
La sécrétion de parathormone (PTH) hormone hypercalcémiante, est normalement régulée par la concentration extracellulaire de calcium. Cette régulation disparaît dans les cas d'hyperplasie (diffuse), ou d'adénome des parathyroides. Il y a hyperparathyroïdie dite « primaire ». La PTH stimule les ostéoclastes, donc augmente la résorption osseuse (hyperostéolyse) qui libère le calcium osseux. L'hypercalcémie est d'autant plus marquée que la parathormone augmente l'absorption intestinale du calcium.
Les hyperparathyroïdies primaires sont observées à tout âge et dans les deux sexes, mais plus fréquemment chez la femme de 40 à 65 ans. L'hypersécrétion prolongée de parathormone peut entraîner une néphrocalcinose et une hypercalciurie chronique cause de lithiase urinaire. Des troubles rhumatologiques, digestifs et une hypertension artérielle sont possibles (voir Suivi et adaptation du traitement).
L'hyperparathyroïdie primaire peut être due à un seul adénome dans une seule glande parathyroïde, ou à une polyadénomatose parathyroïdienne. Le traitement est chirurgical.
Elle peut faire partie d'une maladie endocrinienne multiple, ou d'une néoplasie endocrinienne multiple (NEM) associée à divers adénomes ou carcinomes : adénomes à prolactine, gastrinome, insulinome ou encore phéochromocytome, cancer médullaire de la thyroïde.
La période initiale de l'hyperparathyroïdie peut être « lente ». Les signes cliniques sont réduits et l'hypercalcémie reste modérée ou même est intermittente. Une surveillance est nécessaire et un dosage de parathormone peut être effectué en cas de lithiase urinaire sans cause évidente.
Les cancers des parathyroïdes et les hyperparathyroïdies familiales sont plus rares.
Hyperostéolyses malignes
Elles sont le plus souvent liées à des métastases osseuses de cancers du sein, de la prostate, des bronches ou du rein, ou parfois à des maladies hématologiques : lymphomes, myélomes.
Le mécanisme de l'hypercalcémie serait double : destruction osseuse par les cellules tumorales et leur sécrétion de facteurs protéolytiques locaux : prostaglandines de type E, Tumor Necrosis factor (TNF) ou encore syndrome « paranéoplasique » ou l'ostéolyse est induite par des facteurs humoraux secrétés à distance : PTH, calcitriol, PTH related Peptid (PTHrP).
Hyperparathyroïdies des néphropathies
La transformation finale de vitamine D en calcitriol actif, le 1,25 (OH)2 vitamine D, est localisée dans le parenchyme rénal. De nombreuses néphropathies chroniques s'accompagnent d'un déficit fonctionnel en calcitriol. L'organisme répond par une hypersécrétion de parathormone ou hyperparathyroïdie secondaire. C'est le cas au cours de l'insuffisance rénale chronique. La baisse de l'absorption digestive du calcium, induite par le déficit en calcitriol et l'augmentation de la phosphorémie liée à la réduction néphronique sont les deux facteurs principaux de la sécrétion exagérée de PTH. Un prurit, parfois marqué, est possible. Une hyperplasie diffuse, puis éventuellement nodulaire, des glandes parathyroïdes est régulièrement observée. Aux stades initiaux de l'insuffisance rénale, l'objectif médical est la prévention de l'hyperparathyroïdisme par le maintien de l'équilibre phosphocalcique (supplémentation en calcium et vitamine D, restriction protidique modérée, complexants du phosphore). Dans les formes plus évoluées, les calcimimétiques, la réduction parathyroïdienne chirurgicale peuvent être nécessaires, notamment chez les patients dialysés ou transplantés.
Hypervitaminoses D
La vitamine D vient de deux sources : l'alimentation pour 20 % des besoins, et la production cutanée sous l'effet de l'irradiation UV du rayonnement solaire pour 80 % des besoins. La vitamine D est métabolisée dans le foie puis le rein en sa forme « active » le 1,25 (OH)2 vitamine D3 ou calcitriol. Le calcitriol favorise l'absorption intestinale de calcium et stimule la formation des ostéoclastes. Il est donc hypercalcémiant.
En pratique, des surdosages en vitamine D sont observés le plus souvent chez des patients qui prennent de manière régulière et prolongée (le plus souvent « pour être en forme ») des doses trop importantes de médicaments à base de vitamine D ou des polyvitamines contenant de la vitamine D. Un interrogatoire minutieux doit être mené car cette intoxication est souvent involontaire et négligée par le patient. Chez l'enfant, l'hypervitaminose D peut être liée à une erreur d'administration (par exemple administration quotidienne de dose mensuelle).
Le traitement comporte évidemment l'interruption du surdosage.
Au cours de certaines maladies granulomateuses comme la sarcoïdose, et dans certains lymphomes, l'activité macrophagique entraîne une synthèse accrue de calcitriol (1,25 dihydroxyvitamine D) responsable d'un syndrome d'hypervitaminose et dans certains cas d'hypercalcémie. De telles anomalies sont plus rares au cours de tuberculose, d'histoplasmose, de coccydioïdomycoses, etc.
Hypercalcémie : causes rares
Des anomalies souvent légères de la calcémie sont observées :
lors de prise de médicaments : diurétiques thiazidiques, antiacides digestifs contenant du calcium (syndrome de prise de lait et alcalins ou syndrome des buveurs de lait, ou encore syndrome de Burnett) ;
lors d'immobilisations prolongées ;
lors de déshydratations ;
lors d'hyperostéolyses de causes multiples : hyperthyroïdie, maladie de Paget, etc., plus rarement intoxication par vitamine A, etc. ;
lors de traitements par lithium. L'hypercalcémie est décelée chez 5 à 10 % des patients traités par lithium au long cours. La PTH est élevée.
Suivi et adaptation du traitement
Interprétation des dosages de calcémie
Le dosage de routine de la calcémie intègre une part de calcium libre ou ionisé, et le calcium fixé aux protéines circulantes (40 à 45 % de la calcémie mesurée). Or c'est la mesure du calcium libre ou ionisé qui importe, car c'est elle qui est corrélée aux manifestations cliniques. Les résultats doivent donc être interprétés en fonction de la protéinémie. Ainsi, en cas d'hyperprotéinémie, une « pseudo » hypercalcémie sans signification pathologique est mesurée. A l'inverse, en cas d'hypoprotéinémie, une hypercalcémie de calcium ionisé peut ne pas apparaître sur le résultat si celui-ci n'est pas corrigé.
Le dosage de calcémie à prendre en compte est donc celui de la "calcémie corrigée" ou, si nécessaire, celui du "calcium ionisé" (normale entre 1 et 1,25 mmol/l).
Manifestations cliniques de l'hypercalcémie
L'hypercalcémie aiguë de survenue rapide ou dépassant 120 mg/l (3 mmol/l) peut entraîner : des troubles digestifs par parésie des fibres lisses, menant à un état subocclusif ; une polyurie avec déshydratation parfois intense ; des troubles musculaires (asthénie) ; des troubles neuropsychiques (troubles cognitifs, confusion, obnubilation voire coma) ; des troubles du rythme cardiaque (par modification de la dépolarisation de la fibre myocardique ; raccourcissement de l'intervalle QT, extrasystoles, troubles de conduction). La déshydratation entrave l'excrétion urinaire du calcium et par là accentue l'hypercalcémie. L'hypercalcémie aiguë est une urgence. Ultérieurement le pronostic est souvent lié à la maladie causale.
L'hypercalcémie chronique peut entraîner une néphrocalcinose et une hypercalciurie chronique cause de lithiase urinaire. Des troubles rhumatologiques (chondrocalcinose, calcifications périarticulaires et péricapsulaires) sont possibles. Les manifestations digestives comportent, outre la constipation, des ulcères gastroduodénaux et des pancréatites. L'hypertension artérielle est fréquente.
Conseils aux patients
Afin d'éviter l'aggravation de l'hypercalcémie, les patients devront être informés de la nécessité de boissons abondantes (plus de 2 litres par jour) et d'éviter le repos prolongé au lit et l'inactivité. Les apports de calcium devront être vérifiés (et rester inférieurs à 1000 mg par jour). Les traitements par diurétiques thiazidiques et lithium doivent être discutés avec le médecin.
Les troubles liés à l'hypercalcémie doivent être exposés au patient, de même que la maladie causale lorsque l'origine en sera définie.
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