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Prise en charge
Hyperkaliémie
1
Pseudohyperkaliémie
Sa cause la plus fréquente est l'hémolyse ex vivo du prélèvement : prélèvement difficile au garrot ou conservation prolongée avant dosage.
2
Prise en charge en soins intensifs
Les causes d'hyperkaliémie sévère nécessitent habituellement une prise en charge en soins intensifs : états de choc, grandes hémolyses intravasculaires, insuffisance rénale aiguë, intoxication digitalique.
3
Bilan initial d'une hyperkaliémie sévère
Le bilan initial comprend : électrocardiogramme immédiat, créatininémie, calcémie (une hypocalcémie majore le risque de troubles du rythme cardiaque), glycémie (une hyperglycémie importante est cause d'hyperkaliémie), gaz du sang pour rechercher une acidose, digoxinémie si le patient est sous digitalique ou en cas de doute sur une intoxication, cortisolémie et aldostéronémie en cas de suspicion d'une insuffisance surrénalienne.
4
Troubles électrocardiographiques
Les modifications suivantes par rapport à un tracé antérieur sont évocatrices :
intervalle PR > 0,2 s ;
ondes P aplaties ou absentes, onde T ample et pointue, élargissement de QRS > 0,12 s ;
tachycardie ventriculaire, bradycardie, fibrillation ventriculaire, asystolie.
En cas de port d'un dispositif cardiaque implantable : modification de morphologie et élargissement des QRS électro-entraînés, défaut d'entraînement électrosystolique.
5
Traitement et prévention d'une hyperkaliémie modérée
Le traitement d'une hyperkaliémie modérée et sans retentissement sur la conduction cardiaque, ainsi que la prévention de sa récidive, reposent sur :
diminution des apports potassiques alimentaires et intraveineux (voir Traitement non médicamenteux : Régime pauvre en potassium) ;
équilibration d'un diabète ;
alcalinisation en cas d'acidose : 2 à 4 g de bicarbonate de sodium par jour [teneur des eaux riches en bicarbonates : St Yorre (4,4 g/l de bicarbonates), Vichy Célestins (3 g/l), Arvie (2,2 g/l)] ;
adaptation des doses voire, si possible, arrêt des médicaments hyperkaliémiants (voir rubrique dédiée) ;
si nécessaire, résines échangeuses d'ions per os (polystyrène sulfonate de sodium ou de calcium).
Cas particuliers
Intoxication digitalique
L'hyperkaliémie est le principal facteur de risque de mortalité de l'intoxication digitalique.
L'injection de calcium est contre-indiquée.
Le traitement consiste en un bolus intraveineux de 4 g de chlorure de magnésium en 1 minute, entretenu par une perfusion de 10 g sur les premières 24 heures. La perfusion du fragment Fab des anticorps spécifiques de la digoxine restaure l'activité de la pompe Na/K-ATPase et augmente l'élimination urinaire de la digoxine.
Facteurs de risque d'hyperkaliémie
Certaines comorbidités sont à prendre en compte pour éviter une hyperkaliémie :
insuffisance rénale,
grand âge,
insuffisance cardiaque congestive,
diabète,
acidose.
Médicaments hyperkaliémiants
Les médicaments suivants entraînent un risque d'hyperkaliémie, notamment en cas d'insuffisance rénale :
sels de potassium par voie orale (dont sels de régime) ou par voie veineuse ;
anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
bloqueurs du système rénine angiotensine : inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) ;
inhibiteurs de la calcineurine : ciclosporine, tacrolimus ;
héparines non fractionnées, héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ;
diurétiques hyperkaliémiants : spironolactone, éplérénone, amiloride ;
triméthoprime ;
pentamidine.
Conseils aux patients
Les patients ayant déjà présenté des kaliémies élevées (> 5,5 mmol/l) doivent être informés et comprendre l'importance des conseils suivants :
Signaler cet antécédent avant toute prescription médicale, donner aux médecins la liste complète des médicaments pris, y compris les médicaments en automédication.
Éviter les traitements par anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris ceux disponibles sans ordonnance.
Veiller à l'équilibre d'un diabète éventuel.
Bénéficier d'un entretien diététique pour un bilan alimentaire, accompagné de conseils pour restreindre l'apport potassique (voir Traitement non médicamenteux : Régime pauvre en potassium).
En cas de signalement par le laboratoire d'analyse médicale d'une hyperkaliémie :
au-dessus de 6,5 mmol/l, il s'agit d'une urgence médicale justifiant de se rendre dans les plus brefs délais dans un service d'urgence ;
entre 5,5 et 6,5 mmol/l, contacter rapidement le médecin traitant ;
en dessous de 5,5 mmol/l : revoir la liste des médicaments hyperkaliémiants et celle des aliments riches en potassium.
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