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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Suspicion d'infarctus cérébral
1
Imagerie cérébrale
L'IRM cérébrale (ou à défaut un TDM), doit être réalisée en urgence pour les patients dont le début de symptômes < 4h30 ou ceux dont l'heure d'apparition des symptômes est inconnue.Grade A
Si l'heure de début est inconnue ou si le déficit est constaté au réveil, l'heure à laquelle le patient a été vu sans symptômes la dernière fois est considérée comme le début.. Le début peut être aussi estimé à l'IRM.
2
Thrombolyse IV par altéplase
Elle est recommandée pour les IC datant < 4h30, en l'absence de contre-indication (hémorragie cérébrale). L'altéplase est à administrer par un personnel spécialisé.Grade A
3
Thrombectomie
Elle est recommandée jusqu'à 6 heures après le début des symptômes si l'occlusion des artères cérébrales est proximale (carotide, cérébrale moyenne, tronc basilaire), en complément de la thrombolyse IV, ou en cas de contre-indication à la thrombolyse IV.Grade A Lorsque l'heure de début de l'IC est inconnue ou que le déficit neurologique est constaté au réveil, elle peut être discutée en cas de normalité de la séquence FLAIR de l'IRM, en centre spécialisé.
4
Traitement antiagrégant plaquettaire
L'aspirine est recommandée à la dose de 300 mg immédiatement par voie orale ou IV, sauf en cas de thrombolyse où elle est administrée 24 heures plus tard, puis poursuivie à la dose de 75 mg/jour.Grade A Le clopidogrel peut être utilisé à la dose de 300 mg en cas d'allergie à l'aspirine et poursuivi à la dose de 75 mg.
Des recommandations internationales préconisent, pour les IC mineurs, une bithérapie antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel) pendant 21 jours, suivie d'une monothérapie.AE
5
Prise en charge de la pression artérielle
En cas de thrombolyse, elle doit être maintenue < 180/105 mmHg. En l'absence de thrombolyse ou de thrombectomie, une réduction prudente est envisagée à la phase aiguë si PAS > 220 mmHg et/ou PAD > 120 mmHg et/ou en cas d'insuffisance cardiaque sévère, d'insuffisance rénale aiguë, de dissection aortique ou d'HTA maligne. Chez les patients présentant une occlusion des gros vaisseaux, des symptômes fluctuants et une PAS basse, une élévation systolique de la PA est recommandée pour prévenir une détérioration neurologique précoce.Grade C Voir Cas particuliers.
Cas particuliers
Infarctus cérébral et hypertension artérielle à la phase aiguë
En cas de thrombolyse, la pression artérielle doit être mesurée toutes les 15 minutes durant les 2 heures suivant le traitement, puis toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis toutes les heures pendant 24 heures.
En cas de thrombolyse ou de thrombectomie, l'objectif est le maintien d'une pression artérielle systolique (PAS) < 180 mmHg et d'une pression artérielle diastolique (PAD) < 105 mmHg pendant les premières 24 heures.Grade C En l'absence de thrombolyse, une réduction prudente est envisagée en cas de PAS > 220 mmHg et/ou de PAD > 120 mmHg et/ou d'insuffisance cardiaque sévère et/ou d'insuffisance rénale aiguë et/ou de dissection aortique et/ou d'HTA maligne.Grade B
Plusieurs antihypertenseurs peuvent être administrés par voie injectable. Voir Traitement médicamenteux « Antihypertenseurs ». Lire HTA sévère et urgences hypertensives.
Infarctus cérébral aigu sous traitement anticoagulant (AOD ou AVK)
Le type d'anticoagulant, AOD (anticoagulants oraux directs) ou AVK (antivitamines K), ainsi que le dosage et l'heure de la dernière prise doivent être recherchés lors de la régulation préhospitalière du patient.
Si la notion de prise d'AOD est connue au moment de la régulation, il est préférable d'orienter le patient vers un centre hospitalier qui dispose de l'accès à la neuroradiologie interventionnelle si le délai de prise en charge est peu ou pas allongé.
Des tests d'hémostase spécifiques doivent être réalisés dès l'arrivée du patient, avant l'imagerie cérébrale : TQ (temps de Quick), TCA (temps de céphaline activée), TT (temps de thrombine), activité anti-Xa, activité anti-Iia, concentration plasmatique de l'AOD, INR pour l'AVK.
En cas de prise d'un AVK, la thombolyse est possible si l'INR < 1,7.
Il n'y a pas de recommandation pour l'administration de l'altéplase dans les 48 heures suivant la prise d'un AOD, mais la thrombolyse peut être discutée si les tests sont normaux ou si la concentration plasmatique en AOD est < 30 ng/ml ou < 0,5 U/ml pour les inhibiteurs de facteur X ou si le TT < 60 s pour les inhibiteurs direct de thrombine.
En cas d'impossibilité de réalisation d'une thrombolyse IV, la thrombectomie mécanique pourra être discutée.
Infarctus cérébral et troubles de la déglutition
La recherche d'un trouble de la déglutition est systématique avant d'envisager une reprise de l'alimentation par voie orale en raison du risque de pneumopathie d'inhalation.
La nourriture, les liquides et les médicaments doivent être administrés sous une forme qui ne présente pas de risque d'inhalation, après avoir fait procéder à une évaluation spécialisée de la déglutition par un soignant entraîné, utilisant un test validé.Grade B
En cas d'impossibilité de reprise de l'alimentation après 48 heures, une sonde nasogastrique doit être posée pour débuter l'alimentation entérale afin de prévenir dénutrition, escarres et infections.Grade B
Infarctus cérébral et hypertension intracrânienne
En cas d'hypertension intracrânienne, le patient doit être maintenu en décubitus dorsal, la tête relevée à 30°. Un contrôle des stimuli nociceptifs, de la douleur, une oxygénation appropriée et une normalisation de la température corporelle sont nécessaires. Le mannitol IV (25 à 50 g toutes les 3 à 6 heures) peut être utilisé en attendant un geste chirurgical.Grade C
Une décompression chirurgicale dans les 48 heures qui suivent le début des symptômes est recommandée chez les patients de moins de 60 ans et qui présentent un infarctus cérébral malin et évolutif, dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne.Grade A
Il est recommandé d'envisager une ventriculostomie ou une décompression chirurgicale en cas d'infarctus cérébelleux volumineux comprimant le tronc cérébral.Grade C
Infarctus cérébral et présence d'un foramen ovale perméable (FOP)
Compte-tenu du risque accru d'IC chez les patients présentant un FOP perméable, la fermeture du FOP est préconisée chez les patients répondant à tous les critères suivants :
âge ≤ 60 ans ;
infarctus cérébral récent (≤ 6 mois) ;
FOP associé à un ASIA (anévrisme du septum interauriculaire = protrusion du septum interauriculaire dans l'une ou l'autre des oreillettes > 10 mm) ou FOP avec un shunt important (> 20 microbulles) ou FOP large (≥ 2 mm) ;
lien de causalité très probable entre le FOP et l'IC après un bilan étiologique approprié.
La fermeture du FOP doit être réalisée dans un centre expert en cardiologie interventionnelle structurelle dès que l'état neurologique le permet.
Prise en charge des facteurs de risque vasculaire (prévention secondaire)
Après un infarctus cérébral, le traitement à long terme implique la prise en charge des facteurs de risque vasculaire (prévention secondaire).
Elle vise à prévenir les divers événements du risque vasculaire : récidive d'infarctus cérébral, ou infarctus du myocarde (HAS 2014, mise à jour 2018) par le contrôle d'une HTA, d'une dyslipidémie ou d'un diabète. L'éducation thérapeutique fait partie intégrante de cette prévention (voir Traitement non médicamenteux).
Hypertension artérielle : un traitement hypotenseur est recommandé chez tout hypertendu après un IC, avec un objectif de pression artérielle (PA) < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en cas d'insuffisance rénale ou de diabète).Grade A Certaines données sont en faveur de l'utilisation de l'association diurétiques et IECGrade B, mais le choix de la classe médicamenteuse dépend des comorbidités associées. Les apports en sel doivent être diminués à moins de 6 g par jour. Lire HTA (hypertension artérielle).
Hypercholestérolémie : d'après la HAS 2018, un traitement par statine doit être prescrit chez les patients après un IC ayant un LDL-cholestérol (LDL-c) ≥ 1 g/lGrade A avec comme cible un LDL-c < 1 g/l. Il est recommandé de façon systématique quel que soit le taux de LDL-cholestérol après un IC chez les patients diabétiques ou ayant un antécédent coronarien.
Cependant d'après les recommandations de l'ESC/EAS 2019 sur la prise en charge des dyslipidémies, chez les patients avec IC et maladie athéroscléreuse, le traitement par statine ± ézétimibe est recommandé ciblant une réduction du LDL-c de 50 % ou plus et un LDL-c < 0,7 g/l.
Dans tous les cas, il est recommandé d'utiliser une statine ayant démontré une réduction des événements vasculaires.Grade A
Diabète : un contrôle glycémique strict est recommandé pour réduire les complications microvasculaires et macrovasculaires. L'objectif est une hémoglobine glyquée A1c ≤ 8 % en cas d'antécédents d'infarctus cérébral récent (< 6 mois)AE et la quasi-normalisation glycémique (HbA1c < 7 %) en cas d'infarctus cérébral > 6 moisAE, objectif à adapter au profil du patient (âge, ancienneté du diabète, comorbidités, etc.). Lire HTA (hypertension artérielle). Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine doivent être utilisés en cas de microalbuminurie en raison de leur effet bénéfique sur la néphroprotection.Grade B
SAOS (syndrome d'apnée obstructive du sommeil) : le dépistage d'un SAOS est recommandé.
Traitement antithrombotique dans les suites d'un infarctus cérébral
Infarctus cérébral associé à une fibrillation auriculaire
Un traitement antioagulant oral par AVK (avec un objectif d'INR entre 2 et 3) ou par anticoagulants oraux directs est recommandé.Grade A Les anticoagulants sont contre-indiqués à la phase aiguë d'un IC en raison du risque de transformation hémorragique de l'infarctus. Ce risque doit être mis en balance avec le risque de récidive embolique ou de thrombose de valve mécanique. Il doit être évalué au cas par cas par les neurologues en discussion avec les cardiologues. Un IC jugé comme étendu par le neurologue est une contre-indication formelle ; dans les infarctus de plus petite taille, le risque de récidive embolique rentre en compte (risque de thrombose de valve mécanique, thrombus intracardiaque, etc.). Une échographie cardiaque par voie transthoracique et souvent transœsophagienne est nécessaire en urgence. Le délai idéal de reprise des anticoagulants n'est pas connu ; il dépend là encore de la taille de l'infarctus, de son caractère hémorragique, de sa localisation, et doit être discuté au cas par cas. Il est proposé d'initier le traitement anticoagulant au 3e ou 4e jour après l'IC chez les patients ayant un IC de petite taille (< 1,5 cm) et au 7e jour pour les infarctus de taille modérée. Pour les IC de taille étendue, il est parfois nécessaire d'attendre 14 jours. Il est recommandé de maintenir le traitement anticoagulant au long cours, même en cas de retour en rythme sinusal.Grade A
L'héparinothérapie n'est pas nécessaire en attente des AVK sauf en cas de risque embolique majeur.
En cas de contre-indication aux anticoagulants oraux, un traitement par aspirine est indiqué.Grade B
Infarctus cérébral par athérosclérose, maladie des petites artères ou infarctus de cause inconnue
Le traitement au long cours fait appel aux antiagrégants plaquettaires :
aspirine (75 à 325 mg par jour),
clopidogrel (75 mg par jour).
Le traitement est maintenu au long cours, mais la durée n'est pas encore établie.
Certaines recommandations internationales préconisent, après un infarctus cérébral mineur, une bithérapie antiplaquettaire aspirine + clopidogrel pendant 21 jours, suivie d'une monothérapie.
Pour les patients ayant présenté un AVC dans les 30 jours attribuable à une sténose sévère (70 % à 99 %) d'une artère intracrânienne, l'ajout de clopidogrel 75 mg/j à l'aspirine pendant 90 jours est recommandé.Grade A
En cas d'IC lié à une sténose athéroscléreuse de la carotide interne > 50 % luminale, une endartériectomie carotide doit être réalisée par un chirurgien expérimenté (complications < 6 %) chez des patients stables sur le plan neurologique et sans comorbidité majeure. Elle doit être réalisée le plus tôt possible, dans les 2 semaines, si l'état du patient le permet.
Infarctus cérébral associé à une dissection artérielle
Un traitement antithrombotique (anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire) est recommandé pendant au moins 6 mois. En cas de recanalisation complète de l'artère disséquée, l'arrêt du traitement antithrombotique peut être envisagé. En cas d'anévrisme disséquant résiduel ou de sténose, un traitement antiplaquettaire à long terme est recommandé.Grade C Le choix entre le traitement anticoagulant ou le traitement antiagrégant plaquettaire est effectué par le neurologue vasculaire, car aucun traitement n'a démontré sa supériorité par rapport à l'autre.
Conseils aux patients
Un infarctus cérébral peut être précédé de signes d'alerte (accidents ischémiques transitoires), qui régressent par définition en moins d'une heure mais ne doivent pas être négligés : paralysie temporaire ou trouble de la sensibilité d'un membre, déficit unilatéral de la vision, troubles du langage ou de la compréhension, troubles de l'équilibre, etc. La survenue de tels signes nécessite un avis médical rapide.
L'importance du déficit initial (hémiplégie, mutisme, langage incompréhensible, confusion, etc.) n'est pas nécessairement proportionnelle à celle des éventuelles séquelles : les capacités de récupération dépendent de la nature et du siège de l'atteinte neurologique, de la précocité de la prise en charge et de la persévérance avec laquelle sera menée la rééducation.
La rééducation (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie) doit idéalement commencer dès les premières heures d'hospitalisation, avant d'être poursuivie dans un centre spécialisé puis à domicile.
Les conseils aux soignants et aidants (famille par exemple) concernent la prise en charge des fonctions de base (alimentation en fonction des possibilités de déglutition, dépistage d'anomalie des mictions, de constipation parfois sévère) ainsi que, en cas d'aphasie, l'organisation d'un système de communication : matériel permettant au malade de signaler à l'entourage une douleur, une soif, une gêne dans son installation, etc.
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