Insuffisance cardiaque aiguë

Le choc cardiogénique est pris en charge en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) ou en réanimation si une ventilation artificielle temporaire est nécessaire.

Le patient est hypotendu, avec des signes cliniques de bas débit cardiaque : PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS > 30 mmHg par rapport à la PA habituelle avec anurie ou oligurie.

Un remplissage vasculaire peut être réalisé : sérum salé isotonique 200 ml en 5 à 10 minutes, à renouveler en fonction de la réponse.

En absence de réponse clinique favorable, un traitement inotrope ou vasopresseur peut être proposé si la PAS < 90 mmHg. Un ballon de contrepulsion intra-aortique et une intubation peuvent être nécessaires. Enfin, une assistance ventriculaire gauche peut être envisagée dans certains cas.

L'ECG et l'échographie sont pratiqués en urgence ou dès que possible.

L'ECG permet de détecter rapidement un syndrome coronarien aigu évolutif et d'objectiver une tachycardie ou une bradycardie excessive.

L'échocardiographie transthoracique est utile pour identifier l'IC et préciser éventuellement son étiologie. Elle sera faite en urgence en cas de doute diagnostique, de choc initial, de résistance au traitement, d'administration d'un inotrope positif ou de port d'une prothèse valvulaire. La normalité de la fraction d'éjection du ventricule gauche n'exclut pas une IC, notamment chez les sujets âgés, hypertendus, diabétiques ou insuffisants rénaux (IC à fraction d'éjection préservée).

Le dosage sanguin des peptides natriurétiques (peptide natriurétique de type B : BNP ou N-terminal-propeptide natriurétique de type B : NT-proBNP) confirme secondairement le diagnostic. Un BNP > 400 pg/ml et un NT-proBNP > 3 500 pg/ml sont en faveur d'une IC aiguë. Le traitement est initié sans attendre les résultat des examens biologiques.

Le dosage sanguin des peptides natriurétiques est également un élément de suivi de l'évolution.

L'IC aiguë peut également survenir pour la première fois dans le contexte d'un syndrome coronarien aigu ST+ (parfois avec complication mécanique : insuffisance mitrale aiguë ou trouble du rythme grave), d'une endocardite, d'une myocardite, d'une tamponnade ou d'une embolie pulmonaire massive. Il s'agit le plus souvent d'une forme hypotensive ± choc cardiogénique pour laquelle l'apport de l'échocardiographie en urgence est cruciale afin de préciser l'étiologie.

La revascularisation est à discuter en présence d'un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (ST+) ou en présence d'un syndrome coronarien aigu ST- avec persistance de signes ischémiques, instabilité hémodynamique ou troubles du rythme ventriculaire.

Un traitement chirurgical peut se discuter en cas de survenue d'un choc cardiogénique à la phase aiguë d'un syndrome coronarien aigu ST+ avec infarctus évolutif devant faire rechercher une complication mécanique : rupture septale ou insuffisance mitrale aiguë. Lire Syndrome coronarien aigu ST+ (Infarctus du myocarde) et Syndrome coronarien aigu ST-.

Dans le cas d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA), une anticoagulation efficace et le ralentissement de la fréquence cardiaque sont à réaliser d'emblée. Un choc électrique externe est rarement nécessaire en phase aiguë. Lire Fibrillation auriculaire.

Une infection pulmonaire doit bénéficier d'une prise en charge spécifique. Lire Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte.

En présence d'une valvulopathie, un avis spécialisé est nécessaire, le traitement pouvant aller à terme jusqu'à un remplacement valvulaire (possiblement percutané pour la valve aortique, TAVI - Transcatheter aortic valve implantation), mais rarement en urgence.

Un traitement spécifique doit être mis en œuvre en cas de tamponnade (drainage) ou d'embolie pulmonaire (thrombolyse, embolectomie chirurgicale, à discuter au cas par cas).

IC chronique décompensée avec PAS le plus souvent préservée (entre 90 et 140 mmHg) : œdèmes périphériques avec état congestif pulmonaire d'aggravation progressive chez un insuffisant cardiaque connu.

Décompensation avec PAS élevée (> 140 mmHg) : état congestif pulmonaire, souvent sans œdèmes périphériques.

Bas débit cardiaque ± choc cardiogénique : PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS > 30 mmHg par rapport à la PAS habituelle avec anurie ou oligurie.

L'oxygénothérapie est recommandée en cas de SaO2 < 90 %  ou de PaO2 < 60 mmHg (8,0 kilopascals) : O2 nasal (2 à 6 l par minute) ou au masque à haute concentration (6 à 12 l par minute), pour obtenir idéalement une SaO2 > 95 % (monitorage continu de SaO2). La ventilation non invasive sous forme de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ou oxygénothérapie à haut débit par masque facial ou nasal uniquement peut être proposée dans les formes graves associées à une détresse respiratoire majeure ou ne répondant pas au traitement initial, si le patient est parfaitement conscient et coopérant. Certaines situations nécessitent une intubation orotrachéale et une ventilation mécanique assistée.

Le traitement consiste en la prise de diurétiques IV (avec apport potassique adapté à la kaliémie), de dérivés nitrés si PAS > 90 mmHg (spray, IV en bolus ou à la seringue électrique) et héparinothérapie préventive. La morphine peut être utilisée en cas de douleur thoracique ou d'angoisse.

Bilan : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, créatinine, urée, glycémie, albuminémie, enzymes hépatiques, TSH, D-dimères et INR (chez les patients sous AVK), troponine, BNP ou NT-proBNP.

Radio de thorax au lit.

ECG : recherche d'une tachycardie ou d'une bradycardie excessive et d'un syndrome coronarien aigu évolutif.

Un traitement par inotropes positifs (dopamine, dobutamine) est recommandé uniquement en cas de choc ou d'inefficacité des médicaments précédents (diurétiques ou nitrés) à doses suffisantes.

Un traitement vasopresseur (épinéphrine ou norépinéphrine) peut être nécessaire en cas d'hypotension artérielle sévère.

Choc électrique externe ou entraînement électrosystolique sont parfois nécessaires : voir Traitements non médicamenteux.

Une fois l'état du patient stabilisé, il faut mettre (ou remettre) en place le traitement de fond de l'insuffisance cardiaque : diurétiques de l'anse, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ou inhibiteurs des récepteurs à l'angiotensine II), bêtabloquants et, si la fonction rénale le permet, anti-aldostérones. Lire Insuffisance cardiaque chronique.

L'éducation du patient est un élément majeur dans la prise en charge : une bonne compréhension permet une bonne observance du traitement de fond, qui est primordiale.