Psoriasis en plaques de l'adulte

Les traitements permettent la disparition transitoire, plus ou moins complète des lésions, mais n'entraînent pas la guérison définitive. Chez l'enfant, le traitement des formes modérées à sévères est peu différent de celui de l'adulte, mais les traitements validés sont moins nombreux.

Les psoriasis nécessitant un traitement systémique sont les formes modérées à sévères ; ou localisées mais non contrôlées par un traitement topique et associées à une atteinte sévère des ongles ou une atteinte des zones à fort impact (paumes et plante des pieds, organes génitaux, cuir chevelu, visage et plis) ; ou ayant un impact important physique, social ou psychologique.

Les traitements systémiques non biologiques (ciclosporine, méthotrexate) n'ont pas d'AMM dans le psoriasis de l'enfant et leur toxicité en limite l'utilisation. L'acitrétine est difficile à prescrire compte tenu du plan de prévention des grossesses dont elle est l'objet. La photothérapie est déconseillée chez l'enfant.

En cas d'échec ou d'impossibilité d'utiliser les traitements systémiques précédents, on dispose de traitements biologiques : anti-TNF (adalimumab, étanercept) ou inhibiteurs d'interleukines (sécukinumab, ustékinumab) dotés d'une AMM à partir de 4 ans ou 6 ans selon les médicaments. Compte tenu du maintien de l'efficacité à moyen terme (S52), voire à long terme pour l'étanercept (5 ans), et de l'absence de nouveaux signaux de tolérance, les anti-TNF (étanercept, adalimumab) et les anti-interleukines (ustékinumab, sécukinumab) sont, selon la HAS, à proposer dans les formes modérées à sévères du psoriasis en plaques en cas d'échec (efficacité insuffisante, contre-indication ou intolérance) à un traitement systémique non biologique ou éventuellement à la photothérapie.

Le psoriasis pustuleux généralisé est une maladie inflammatoire rare (prévalence 1-9 cas par million de personnes selon Orphanet). Elle est caractérisée par des poussées subites avec apparition de pustules non infectieuses sur la peau, souvent associées à des signes généraux (fièvre, fatigue extrême), à l'évolution imprévisible parfois mortelle. Le psoriasis pustuleux généralisé se manifeste à tout âge, mais prédomine chez les femmes âgées en moyenne de 60 ans. Les poussées durent classiquement entre 2 et 5 semaines. Une dérégulation des voies de signalisation de l'IL-36 semble être au centre de l'immunopathogénèse de cette affection.

Le psoriasis pustuleux généralisé peut se développer après l'arrêt brutal d'une corticothérapie générale donnée pour une autre indication.

Le spésolimab, anticorps monoclonal humanisé recombinant IgG1 qui inhibe la voie de l'IL-36, est un traitement de 1re intention dans le traitement des poussées de psoriasis pustuleux généralisé. À défaut, la ciclosporine et l'acitrétine sont à privilégier en première ligne. Le méthotrexate (qui dispose d'une AMM spécifique dans le psoriasis pustuleux généralisé) est une option possible, mais son délai d'action n'autorise pas son utilisation dans les poussées sévères. En seconde intention, sont proposés hors AMM avec un faible niveau de preuve, l'infliximab (option préférentielle en raison de sa rapidité d'action), l'ustékinumab ou un anti-IL17 (Société Française de Dermatologie 2019 et Journées Dermatologiques de Paris 2022). La photothérapie n'est pas recommandée.

Le rhumatisme psoriasique (RP) est une maladie inflammatoire chronique appartenant à la famille des spondylarthrites. Son tableau clinique et radiologique polymorphe comporte d'une part, des manifestations articulaires dont des arthrites périphériques, une atteinte axiale ou des enthésites et d'autre part, des manifestations extra-articulaires en particulier cutanées (psoriasis cutané et/ou unguéal).

Il s'agit d'un rhumatisme séronégatif (absence de facteur rhumatoïde) qui peut être destructeur.

Sa prise en charge associe en 1re ligne un traitement symptomatique (AINS avec ou sans antalgiques) à un traitement de fond non biologique (DMARD) dont méthotrexate, léflunomide et, hors AMM, sulfasalazine. L'aprémilast, inhibiteur de la phosphodiestérase 4, administré par voie orale, bien qu'ayant une efficacité modeste, peut avoir selon la HAS un intérêt du fait de sa bonne tolérance, en association à un DMARD, en cas de réponse insuffisante ou d'intolérance à un traitement de fond antérieur (avis de la Commission de la Transparence, HAS, décembre 2015).

En cas de réponse inadéquate (échec, réponse insuffisante, contre-indication ou intolérance) à ces DMARD, les anti-TNF (adalimumab, certolizumab pégol, infliximab, golimumab et étanercept), seuls ou en association au MTX, sont recommandés dans les formes actives de la maladie (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, octobre 2021). Les inhibiteurs des interleukines (ustékinumab, sécukinumab, ixékizumab, guselkumab et risankizumab) se situent après échec d'au moins un anti-TNF en raison de l'absence de comparaison aux anti-TNF, dont le recul sur l'efficacité et la tolérance est plus important. Leur place par rapport aux autres options thérapeutiques (anti-JAK) ne peut être précisée, en l'absence de comparaison.

Les inhibiteurs des Janus kinases (tofacitinib et upadacitinib), administrés par voie orale se situent également après échec d'au moins un anti-TNF, mais dans cette situation, leur place ne peut être précisée par rapport aux inhibiteurs des interleukines (synthèses d'avis de la Commission de la Transparence, XELJANZ, HAS, décembre 2018 et RINVOQ, HAS, mai 2021).

Le bimékizumab, inhibiteur d'IL-17A et 17F a également une AMM dans le rhumatisme psoriasique, mais n'ayant pas encore été évalué par la HAS, il n'est ni remboursable, ni agréé aux collectivités dans le rhumatisme psoriasique.

L'abatacept, protéine de fusion anti-CTLA-4 Ig, a également une AMM dans le rhumatisme psoriasique, mais le laboratoire n'ayant pas sollicité son remboursement dans cette indication, il n'a pas été évalué par la HAS et n'est donc ni remboursable, ni agréé aux collectivités dans le rhumatisme psoriasique (avis de la Commission de la Transparence, HAS, janvier 2018).