La maladie
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Diagnostic
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Quels patients traiter ?
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Objectifs de la prise en charge
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Prise en charge
Schizophrénie
1
Diagnostic (voir Sujet à risque et dépistage précoce)
La précocité de la prise en charge ayant un impact positif considérable sur le pronostic fonctionnel, il est très important de ne pas passer à côté de signes d'alerte. Un avis psychiatrique est indispensable en cas de doute, notamment devant un tableau de dépression atypique chez un jeune.
L'hospitalisation est parfois nécessaire pour l'évaluation initiale, pour faciliter l'instauration du traitement et, ultérieurement, lors des phases aiguës ou en cas de risque de suicide.
2
Prise en charge
L'alliance thérapeutique avec le patient et sa famille est indispensable dès le début pour une meilleure compliance aux soins.
Un traitement par antipsychotique atypique (hors clozapine) est à débuter le plus tôt possible avec relais éventuel par antipsychotique injectable d'action prolongée. La monothérapie est à privilégier.
Une approche psycho-éducative bien conduite améliore l'adaptation sociale, la qualité de vie, et diminue le risque de rechutes, d'hospitalisation et la morbimortalité.
3
Échec du traitement
Il est défini par l'absence de réponse thérapeutique, une réponse incomplète ou une mauvaise tolérance du médicament.
Avant de le modifier, vérifier l'observance (dosage plasmatique) et rechercher la prise de toxiques (dosage urinaire).
4
Utilisation de la clozapine
En raison de ses effets indésirables hématologiques rares mais potentiellement sévères, l'utilisation de la clozapine est réservée aux échecs (absence de réponse ou mauvaise tolérance) d'au moins 2 traitements antispychotiques bien conduits (dont au moins 1 antipsychotique atypique). Une surveillance régulière de la NFS est indispensable (carnet de surveillance).
5
Poursuite du traitement
La posologie est maintenue à la dose efficace afin d'éviter les rechutes. Le patient doit être informé du maintien du traitement à vie. Chaque nouvelle rechute aggrave le pronostic fonctionnel à court et à long terme.
6
Traitements antipsychotiques d'action prolongée
Les taux d'observance sont relativement faibles chez les patients schizophrènes et les arrêts de traitement sont les 1res causes de rechute.
Les antipsychotiques d'action prolongée diminuent le taux de rechute. Ils doivent être proposés en cas de mauvaise observance ou au choix du patient, après avoir déterminé la dose efficace et contrôlé la tolérance de la même molécule per os.
Cas particuliers
Schizophrénies chez l'enfant et l'adolescent
Si les troubles schizophréniques débutent en moyenne entre 15 et 25 ans, il existe des formes précoces avant l'âge de 15 ans, dont certaines apparaissent même chez l'enfant prépubère (formes ultra-précoces). Ces formes de début précoce ou ultra-précoce sont fréquemment de mauvais pronostic, avec une plus grande sévérité des symptômes, une résistance plus fréquente au traitement et une évolution souvent déficitaire. Ces formes sont relativement souvent associées à des troubles neuro-développementaux (efficience intellectuelle limite ou retard mental, troubles du spectre autistique) et les pathologies organiques sous-jacentes sont plus fréquentes que chez l'adulte (maladies du métabolisme, maladies systémiques, anomalies génétiques, notamment la microdélétion 22q11). La schizophrénie de début précoce devrait donc systématiquement justifier un bilan d'organicité extensif (IRM cérébrale, EEG, bilan biologique et métabolique complet, caryotype, etc.) ainsi qu'un bilan neuropsychologique, orthophonique et psychomoteur.
Même s'il existe quelques recommandations officielles comme celles du NICE (2013), les stratégies thérapeutiques sont encore mal codifiées et il existe peu d'études pharmacocliniques comparativement aux données disponibles pour l'adulte.
Outre la prise en charge psychologique, sociale, familiale et institutionnelle, il convient d'instaurer un traitement antipsychotique atypique au long cours, à la dose minimale efficace, en surveillant les effets indésirables, notamment la survenue d'un syndrome métabolique (prise de poids, diabète, dyslipidémie, etc.). Il faut favoriser les antipsychotiques disposant d'une AMM pédiatrique.
En France :
la rispéridone a une AMM à partir de 5 ans uniquement pour le trouble des conduites, et à partir de 18 ans pour la schizophrénie ;
l'aripiprazole a une AMM à partir de 13 ans pour les troubles bipolaires et à partir de 15 ans pour la schizophrénie ;
l'olanzapine ne dispose pas d'une AMM chez l'enfant.
Il n'y a donc bien souvent pas d'autre choix que de prescrire hors AMM en étant particulièrement vigilant au respect des règles légales encadrant ces prescriptions, et en veillant au recueil écrit de l'autorisation parentale après avoir communiqué et remis des informations détaillées sur les effets indésirables et le rapport bénéfice-risque.
Critères diagnostiques du DSM-5
Selon le DSM-5, la schizophrénie est caractérisée par :
A. Deux ou plus des symptômes suivants présents sur une période d'au moins un mois. Au moins l'un des symptômes doit être 1, 2 ou 3 :
1. Idées délirantes.
2. Hallucinations.
3. Discours désorganisé.
4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique.
5. Symptômes négatifs : réduction de l'expression émotionnelle, aboulie.
B. Un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation.
C. Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette période de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptômes qui répondent au critère A et peut comprendre des périodes de symptômes prodromiques ou résiduels.
D. Un trouble schizo-affectif et un trouble dépressif ou bipolaire avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés.
E. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale.
F. En cas d'antécédents d'un trouble du spectre autistique ou d'un trouble de la communication débutant dans l'enfance, le diagnostic additionnel de schizophrénie n'est fait que si les idées délirantes ou les hallucinations sont prononcées et sont présentes au moins 1 mois.
Symptômes
Les caractéristiques principales de la schizophrénie sont :
des symptômes positifs (délires et hallucinations en particulier auditives) ; ces symptômes, dits psychotiques, correspondent à une perte de contact avec la réalité ;
des symptômes négatifs, en particulier une motivation altérée, une réduction des contacts sociaux et un isolement ;
des troubles cognitifs (en particulier une chute des fonctions exécutives).
Il existe une grande variabilité individuelle de formes cliniques qui peuvent inclure catatonie, troubles de l'humeur, conduites suicidaires, automutilations, agressivité, troubles du comportement alimentaire, addictions, etc.
Sujets à risque et dépistage précoce
Les sujets à haut risque de psychose sont définis par 3 situations :
une intensification progressive de symptômes psychotiques atténués (sentiment de persécution et perceptions hallucinatoires fugaces devenant de plus en plus intenses) ;
la survenue d'épisodes psychotiques brefs se résolvant spontanément ;
une baisse progressive du fonctionnement global avec fléchissement scolaire chez des jeunes en retrait social.
Ces patients doivent être dépistés pour diminuer le délai souvent considérable qui s'écoule entre les premières manifestations psychotiques et la mise en route d'un traitement, alors que le pronostic est conditionné par la durée de psychose non traitée.
Des programmes de dépistage précoce par des centres experts, utilisant notamment des outils standardisés pour le diagnostic précoce et réalisant un bilan neuropsychologique complet, permettent une meilleure caractérisation du profil clinique du patient.
La prise en charge précoce par interventions psychologiques (en particulier TCC), et pharmacologiques pourrait prévenir, ou au moins différer, un premier épisode psychotique affectif ou non affectifAE chez les jeunes adultes à haut risque.Grade A
Les jeunes adultes à haut risque bénéficient d'un modèle d'intervention par étapes dès le début de la maladie, quand les symptômes sont moins stables et les syndromes moins bien définis (staging : approche thérapeutique différenciée en fonction des phases de la maladie).AE
Suivi du patient
Une bonne relation médecin-patient doit être instaurée de manière notamment à optimiser l'observance.
En cas d'apparition de symptômes extrapyramidaux, une diminution de dose (si elle est possible) est préférable à la prescription de correcteurs antiparkinsoniens.
Il a été démontré que les patients souffrant de troubles psychiques sont souvent moins bien pris en charge que la population générale pour les autres aspects de leur santé. Il convient de prendre en charge les comorbidités somatiques fréquentes (troubles cardiovasculaires, gastro-intestinaux, respiratoires, endocriniens, etc.), ainsi que les comorbidités psychiatriques (plus de 40 % des patients ont un trouble lié à l'utilisation de produits addictifs : tabac, cannabis, alcool, etc.).
Suivi cardiométabolique des patients traités par antipsychotiques
La prise de médicaments antipsychotiques, qu'il s'agisse d'antipsychotiques dits atypiques ou d'antipsychotiques classiques, peut s'accompagner d'une prise de poids, d'HTA et de troubles des métabolismes glucidique et lipidique (syndrome métabolique).
Les données suggèrent que les patients recevant certains antipsychotiques dits atypiques, en particulier olanzapine et clozapine, sont exposés à un risque plus important de diabète que les patients traités par antipsychotiques classiques.
En conséquence, l'ANSM rappelle les recommandations de suivi cardiométabolique (mise au point de l'ANSM, mars 2010 et octobre 2018).
Avant le traitement :
Rechercher les facteurs de risque (antécédents médicaux, traitements en cours, hygiène de vie).
Mesurer l'indice de masse corporel, le périmètre ombilical, la pression artérielle, la glycémie à jeun (et si besoin l'HbA1c), le cholestérol (total, HDL, LDL) et les triglycérides.
Informer les patients et leur entourage de la nécessité de consulter rapidement en cas de survenue de symptômes évocateurs d'un diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids).
Pendant le traitement, une surveillance étroite devra porter sur le poids, la glycémie, la pression artérielle et le bilan lipidique. Cette surveillance dépend des facteurs de risque trouvés avant l'instauration du traitement, des signes cliniques apparaissant pendant le traitement, et du traitement antipsychotique instauré.
| Avant le traitement | 1er mois | 3e mois | 1 fois/ trimestre | 1 fois/ an | Tous les 5 ans | |
| Poids et IMC | + | + | + | + | ||
| Périmètre ombilical | + | + | ||||
| Glycémie à jeun | + | + | + | |||
| Bilan lipidique | + | + | + | |||
| Pression artérielle | + | + | + |
En cas d'anomalies détectées pendant le traitement :
Il est recommandé de rappeler aux patients les règles hygiéno-diététiques.
La prise en charge thérapeutique doit faire intervenir médecin traitant et psychiatre et peut conduire, dans certains cas, à orienter le patient vers un spécialiste.
Conseils aux patients
Les conseils à prodiguer au patient et à sa famille doivent être définis avec le psychiatre. Ils comportent des explications sur la maladie, le traitement et les conditions de réadaptation sociale.
L'alliance thérapeutique est indispensable entre le praticien, le patient et sa famille afin que la prise en charge soit bien comprise et acceptée. Outre les difficultés liées à la pathologie elle-même, les patients et leurs familles ont souvent à faire face à des attitudes de stigmatisation qui contribuent à alimenter leur souffrance. Il importe d'en tenir compte pour établir cette alliance.
Les patients schizophrènes sont plus souvent victimes qu'auteurs de violences, contrairement au préjugé répandu.
L'observance médicamenteuse est essentielle. Il convient de tenter de la consolider à chaque entretien, bien que de nombreux patients aient tendance à modifier ou à interrompre le traitement en fonction de leur vécu.
Le patient doit être informé de la nécessité de maintenir son traitement à vie.
Traitements
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Références
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Actualités liées.jpg)
.jpg)
.jpg)
