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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Syndrome coronarien aigu
1
Hospitalisation en urgence
Le diagnostic de SCA ST- implique une hospitalisation en urgence en USIC (unité de soins intensifs en cardiologie), avec monitorage continu de l'ECG et accès à un plateau de cardiologie interventionnelle disponible 24 heures/24.
2
Traitement médicamenteux
Le traitement médicamenteux associe systématiquement : héparine (non fractionnée ou HBPM) ou fondaparinux, + aspirine + autre antiagrégant plaquettaire (clopidogrel ou prasugrel ou ticagrélor) + bêtabloquant + statine ± dérivés nitrés ± inhibiteur calcique.
Les fibrinolytiques n'ont pas de place dans le traitement des SCA ST-.
3
Stratification du risque
Elle conditionne la stratégie thérapeutique interventionnelle et repose sur des scores de risque dont plusieurs ont été validés : GRACE risk score, PURSUIT risk score ou TIMI risk score. (Voir plus loin.)
Ces scores de risque prennent en compte différents facteurs : diabète, courant de lésion sous-endocardique, modifications dynamiques du segment ST, instabilité hémodynamique ou tensionnelle, valeur de la créatinine plasmatique, élévation de la troponine, etc.
Outre les scores pronostiques, il est recommandé d'utiliser des scores de risque hémorragique : scores ACUITY ou CRUSADE (le plus discriminant), voir plus loin. Les prédicteurs des risques ischémiques et hémorragiques étant le plus souvent les mêmes, les patients exposés au plus haut risque ischémique sont également exposés au plus haut risque hémorragique. Ils permettent d'optimiser le rapport bénéfice/risque des antithrombotiques.
4
Stratégie interventionnelle
Une décision immédiate de reperfusion ne s'impose qu'en cas d'instabilité hémodynamique, troubles du rythme ventriculaire incontrôlables ou récidive ischémique malgré le traitement médical.
L'attitude interventionnelle est différée dans la majorité des cas et la décision de reperfusion est prise en fonction du score de risque. L'exploration angiographique (avec ou sans angioplastie) est précédée d'un traitement médical et sera effectuée dans un délai de 24 à 48 heures.
Certaines lésions ne sont pas accessibles à l'angioplastie (trop petits vaisseaux, par exemple) et relèvent donc d'un traitement médical ou d'un traitement chirurgical.
Cas particuliers
Angor de Prinzmetal
L'angor de Prinzmetal n'est pas réellement un syndrome coronarien aigu ST-, le mécanisme physiopathologique étant différent.
Il s'agit d'un angor spontané sur coronaires « angiographiquement saines », non lié à l'effort, survenant classiquement à horaire fixe, souvent dans la 2e partie de la nuit ou en phase postprandiale, avec parfois des syncopes. L'ECG montre une lésion sous-épicardique souvent de forte amplitude au moment de la crise, sans onde Q de nécrose secondaire ni modification enzymatique, due à une interruption totale du flux dans un territoire artériel.
Le plus souvent, la coronarographie montre des coronaires angiographiquement saines, tout en sachant qu'une altération de l'endothélium coronaire est à l'origine de vasospasmes induits. Le rôle du tabagisme peut être déterminant dans cette pathologie rare. L'arrêt total du tabac et la prise de vasodilatateurs (inhibiteurs calciques) sont les deux piliers du traitement. Il est courant de vérifier à distance l'efficacité des vasodilatateurs par un test à la méthylergométrine effectué en USIC (pas de vasospasme déclenché).
Les risques majeurs de l'angor de Prinzmetal sont l'infarctus, la mort subite par troubles du rythme, des troubles de conduction paroxystiques.
Évaluations et options thérapeutiques
Ces scores sont largement utilisés au niveau international (« Risk score to predict serious bleeding in stable outpatients with or at risk of atherothrombosis », Ducrocq G. et al., European Heart Journal, 2010, n° 31, pp. 1257-1265).
Scores pronostiques conditionnant la stratégie de reperfusion myocardique
Les recommandations internationales sont basées sur l'évaluation des scores de risque pour définir le moment optimal de la reperfusion myocardique (« TIMI, PURSUIT, and GRACE scores : sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS », de Araújo Gonçalvez P. et al., European Heart Journal, 2005, n° 26, pp. 865-872).
Le score PURSUIT (Platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unstable angina : Receptor Suppression Using Integrilin Therapy) est un score de mortalité à 30 jours, prenant en compte :
sexe,
âge,
fréquence cardiaque,
pression artérielle systolique (mmHg),
antécédent d'angor stade III-IV dans les 6 semaines,
râles de stase pulmonaire (crépitants),
sous-décalage de ST à l'ECG d'admission.
Pour le score TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), les critères entrant en compte sont :
âge ≥ 65 ans,
prise récente d'aspirine (≤ 7 jours),
sténose coronaire connue > 50 %,
élévation des marqueurs d'ischémie,
3 facteurs de risque cardiovasculaire,
2 épisodes douloureux en moins de 24 heures,
sous-décalage ST ≥ 0,5 mm.
Si score TIMI ≥ 4 points : risque élevé ; si < 4 points : risque faible.
Pour le score GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) sont pris en compte :
classe Killip (I : pas de signe d'insuffisance cardiaque, II : râles et/ou turgescence des jugulaires, III : œdème pulmonaire, IV : choc cardiogénique) ;
pression artérielle systolique (mmHg) ;
fréquence cardiaque ;
âge ;
taux sérique de créatinine (mg/dl) ;
arrêt cardiaque à l'admission ;
modification du segment ST ;
augmentation des enzymes cardiaques (résultats initiaux après admission).
Si risque faible (scores TIMI < 4 points ou GRACE < 140) : la coronarographie n'est pas indiquée au cours des 1ers jours si les conditions suivantes sont réunies : pas de récidive douloureuse, pas d'insuffisance cardiaque, pas d'élévation de la troponine, pas d'anomalie de l'ECG initial ou d'un 2e ECG réalisé au bout de 6 à 12 heures. Elle sera proposée en fin d'hospitalisation ou discutée en fonction, éventuellement, d'une épreuve de stress.
Si risque élevé (score TIMI ≥ 4 points ou GRACE > 140) : la coronarographie ± angioplastie doit être réalisée dans les 24 heures.
A noter : le risque du score TIMI peut être élevé sans élévation du taux de troponine.
Scores de risques hémorragiques
Le score ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) tient compte de :
âge en années,
créatinine en umol/l,
leucocytes sanguins en G/l,
présentation du SCA (inférieur avec élévation ST, inférieur sans élévation ST, angor stable),
type d'anticoagulation (héparine + GPII, bivalirubine),
sexe,
Le score CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation) prend en compte :
clairance de la créatinine en ml/min,
hématocrite en %,
fréquence cardiaque par minute,
pression artérielle systolique en mmHg,
présence d'antécédent de maladie cardiovasculaire,
présence d'un diabète insulino-dépendant,
signes d'insuffisance cardiaque,
Suivi et adaptation du traitement
Prise en charge du risque cardiovasculaire
Dès les premiers jours, la prise en charge globale du risque cardiovasculaire est mise en œuvre chez les patients. Elle comporte le dépistage et le traitement d'un éventuel diabète, la régulation de la pression artérielle et l'arrêt du tabac.Grade ALire Risque cardiovasculaire : évaluation et prévention.
Une bithérapie antiplaquettaire est recommandée pendant l'année suivant le SCA ST- (ou pendant 6 mois en cas de risque hémorragique élevé), quel que soit le traitement appliqué (angioplastie, pontage ou traitement médical), relayée au-delà par monothérapie antiplaquettaire. En association, le traitement par statines doit être poursuivi à vie (objectif LDL cholestérol < 0,70 g/l). Un traitement par bêtabloquant et IEC est également recommandé en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche. Le bénéfice au long cours de ce dernier traitement manque de preuves scientifiques en cas de normalité de la fonction ventriculaire gauche et de revascularisation complète.
Une évaluation des capacités physiques doit être menéeGrade B et un programme d'activités physiques et de réadaptation cardiaque doit être défini. Lire Rééducation : Maladie coronaire.
Règles hygiénodiététiques
Les conseils hygiénodiététiques doivent être délivrés dès le début de la prise en charge.
Sevrage tabagique : il est l'un des points-clés de la correction des facteurs de risque cardiovasculaire et doit être systématiquement proposé. L'utilisation des patchs nicotiniques n'est pas contre-indiquée. Un programme individualisé de sevrage doit être établi, idéalement avec l'aide d'une équipe en charge des problèmes d'addiction. Une information sur le tabagisme passif doit également être délivrée. Lire Tabagisme : sevrage.
Prise en charge diététique et réduction pondérale :
Une réduction pondérale obtenue par un régime hypocalorique est conseillée si l'IMC est ≥ 30 kg/m2 ou le périmètre abdominal ≥ 102 cm pour les hommes et ≥ 88 cm pour les femmes.Grade B
L'équilibre alimentaire doit correspondre à un régime de type méditerranéen, avec un apport faible en sel et en graisses saturées et des apports augmentés et variés en poisson, fruits, légumes et céréales.
Une consommation modérée d'alcool ne doit pas être déconseillée chez les faibles consommateurs. La consommation doit en revanche être réduite chez les forts consommateurs.
Activité physique, lutte contre la sédentarité : un programme de 30 minutes d'exercice physique aérobique au moins 5 fois par semaine est recommandé.
Conseils aux patients
La nécessité d'une observance rigoureuse du traitement médicamenteux et d'une surveillance régulière (consultation du médecin traitant tous les 3 mois et du cardiologue au moins une fois par an) doit être soulignée.
Le patient ne doit pas interrompre son traitement, quelle que soit la raison.
Le patient doit être alerté sur le fait que toute interruption prématurée et sans raison valable de la bithérapie antiplaquettaire expose au risque de thrombose aiguë d'une endoprothèse coronaire (stent), dont les conséquences peuvent être fatales. La bithérapie antiplaquettaire doit être poursuivie pendant l'année suivant la pose du stent.
Avant une intervention, une réunion de concertation sera utile pour arrêter l'un des deux antiagrégants plaquettaires, le traitement par aspirine étant le plus souvent poursuivi.
Au-delà du traitement médicamenteux, la correction des différents facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, tabagisme, surpoids, sédentarité) est indispensable. Elle permet une réduction des récidives et de la mortalité. Il faut encourager la participation à un programme d'éducation thérapeutique du patient coronarien, en particulier au cours d'un séjour dans un centre de réadaptation cardiovasculaire.
La participation à un programme de réadaptation cardiovasculaire adapté, à l'hôpital ou en ambulatoire, favorise la reprise d'une activité physique régulière contrôlée et adaptée, ainsi que la réinsertion socioprofessionnelle.
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