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Prise en charge
TVP en chirurgie : prophylaxie
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Évaluation du risque thromboembolique lié au patient
Les facteurs de risque (FDR) thromboembolique sont : âge, obésité, antécédents d'ETEV, thrombophilie familiale majeure, cancer évolutif, insuffisance cardiaque ou respiratoire, AVC avec déficit neurologique, post-partum, alitement prolongé, maladies inflammatoires intestinales, syndromes myéloprolifératifs, port d'un cathéter veineux central, insuffisance rénale, hémoglobinurie paroxystique nocturne, prise de certains médicaments (modulateurs des récepteurs aux œstrogènes, contraception orale, thalidomide, ranélate de strontium, certains anticancéreux).
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Évaluation du risque thromboembolique lié à la chirurgie
Risque faible : chirurgie mineure chez des patients mobiles. Orthopédie (arthroscopie, méniscectomie, ablation de matériel d'ostéosynthèse), chirurgie des varices, chirurgie esthétique (réduction ou prothèse mammaires, lifting), chirurgie abdominale non majeure (appendicectomie, chirurgie proctologique).
Risque modéré : la plupart des actes en chirurgie générale, gynécologique (chirurgie mammaire reconstructrice), urologique, orthopédique (ligamentoplastie, chirurgie de la rotule, du tendon d'Achille ou de la cheville, fracture du tibia, immobilisation d'un membre inférieur), chirurgie esthétique (lipoaspiration, dermolipectomie).
Risque élevé : chirurgie orthopédique (arthroplastie de la hanche ou du genou, fracture de hanche, traumatisme majeur, fracture vertébrale), abdominale majeure (cancer ou maladie inflammatoire du tractus digestif), abdominoplastie, chirurgie bariatrique.
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Évaluation du risque hémorragique
Il est majoré en cas de saignement récent, de thrombopénie (plaquettes < 100 000/mm3), de prise de médicaments prohémorragiques (anticoagulants oraux, antiplaquettaires, AINS), d'insuffisance hépatocellulaire, de trouble connu de l'hémostase, chez les sujets âgés ou de poids < 40 kg. Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants tels qu'anémie, insuffisance rénale, lésion organique susceptible de saigner. Le degré d'insuffisance rénale est déterminant dans le choix de l'anticoagulant.
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Prophylaxie mécanique
La prophylaxie par compression veineuse (20 à 30 mmHg) est recommandée, surtout en cas de contre-indication à la thromboprophylaxie médicamenteuse. Elle apporte, en association aux antithrombotiques, une protection supplémentaire. La compression veineuse se fait soit par le port de chaussettes, bas ou bandes de contention, soit par compression pneumatique intermittente.
Une prophylaxie par compression veineuse (20 à 30 mmHg) est suggérée dans tous les cas, surtout en cas de contre-indication au traitement médicamenteux.
La contention veineuse par le port de chaussettes, de bas et de bandes de contention réduit le risque de stase et de thrombose. Une méta-analyse des essais évaluant la contention veineuse en association à une prophylaxie pharmacologique a montré que la contention entraîne un bénéfice supplémentaire. Les contre-indications de la contention veineuse sont rares : artériopathie des membres inférieurs symptomatique, microangiopathie diabétique sévère, neuropathie et trouble de la sensibilité périphérique, insuffisance cardiaque décompensée (en l'absence de traitement adapté).
A titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACTYS, LEGGER, MEDIVEN, RADIANTE, SIGVARIS, VARISMA, VEINAMITEX, VEINOSTIM, VENACTIF, VENOFLEX.
La compression pneumatique intermittente réduit la stase veineuse et augmente le rythme de la circulation sanguine au niveau des veines. Le système se compose d'une pompe qui génère des cycles intermittents et de deux jambières. Ses contre-indications sont l'ulcère de jambe, l'artériopathie des membres inférieurs symptomatique, une insuffisance cardiaque décompensée. Elle est estimée très efficace dans la prévention de la thrombose.
L'utilisation isolée de la prophylaxie mécanique a été moins étudiée qu'en association aux médicaments antithrombotiques. Son temps d'utilisation n'est pas entièrement codifié.
Cas particuliers
Prophylaxie de la TVP chez le polytraumatisé
Le risque thromboembolique étant élevé, la thromboprophylaxie est systématique avec une HBPM en l'absence de risque hémorragique. Dans les cas où la thromboprophylaxie est impossible, en particulier si le risque hémorragique est élevé, la thromboprophylaxie mécanique s'impose.
En cas de risque d'ETEV majeur surajouté, il est suggéré, en cas de contre-indication aux HBPM et aux moyens mécaniques, d'utiliser en dernier recours une interruption partielle de la veine cave inférieure par filtre cave amovible (ou temporaire). Un nombre très limité de patients est concerné.
Prophylaxie de la TVP en chirurgie bariatrique
Le risque d'ETEV est élevé. ll est suggéré d'utiliser une HBPM ou une héparine non fractionnée (3 injections) ou le fondaparinux, et d'associer à cette thromboprophylaxie médicamenteuse la compression pneumatique intermittente. Une durée minimale de 10 jours de thromboprophylaxie en post-opératoire est recommandée.
Prophylaxie de la TVP en chirurgie thoracique
La prophylaxie est systématique par HBPM ou héparine non fractionnée (HNF). Chez les patients à risque hémorragique élevé, une thromboprophylaxie mécanique par bas de contention et/ou compression pneumatique intermittente est recommandée.
Prophylaxie de la TVP pour cure de hernie discale
En l'absence de facteurs de risque additionnels, la thromboprophylaxie n'est pas systématique. En revanche, en présence de facteurs de risque additionnels (âge avancé, cancer évolutif, déficit neurologique, antécédent d'accident thromboembolique, etc.) ou si la voie d'abord chirurgicale est antérieure, une thromboprophylaxie par HNF ou HBPM est recommandée, en association à une thromboprophylaxie mécanique par compression pneumatique intermittente et/ou bas de contention.
Prophylaxie de la TVP en chirurgie coronaire
Une thromboprophylaxie par HBPM ou HNF ou une thromboprophylaxie mécanique par bas de contention ou compression pneumatique intermittente est recommandée.
Suivi et adaptation du traitement
Options thérapeutiques
Tous les patients dont le risque chirurgical d'ETEV est modéré ou élevé doivent bénéficier d'une thromboprophylaxie systématique quels que soient les facteurs de risque d'ETEV liés aux antécédents ou aux comorbidités du patient.
Lorsque le risque d'ETEV lié à la chirurgie est faible, la décision de thromboprophylaxie dépend du patient, notamment de ses facteurs de risque personnels. S'il ne présente pas de facteurs de risque personnels, seule la mobilisation précoce est prescrite. En revanche, si le patient présente un ou plusieurs facteurs personnels de risque de thrombose le risque d'ETEV peut être considéré comme élevé.
Globalement, la prophylaxie permet d'obtenir à 3 mois moins de 1 % d'ETEV symptomatiques.
Indications et modalités d'utilisation des HBPM
Les HBPM ont une activité anti-Xa plus élevée que l'activité anti-IIa. Elles disposent toutes d'une AMM en traitement prophylactique de la TVP en péri et post-chirurgical dans les situations à risque modéré ou élevé, où elles ont progressivement remplacé l'héparine standard (meilleure maniabilité, moindre risque de thrombopénie).
Outre les contre-indications communes aux anticoagulants, les HBPM sont formellement contre-indiquées quelles que soient les doses, en cas d'antécédents de thrombopénie grave induite par l'héparine (TIH) non fractionnée ou fractionnée. Elles ont également, à doses préventives, une « contre-indication relative » en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/minute selon l'estimation de la formule de Cockcroft). Cependant, l'utilisation de l'énoxaparine est possible en cas de clairance de la créatinine entre 15 et 30 ml/min en ajustant la posologie. Il convient de se reporter aux contre-indications spécifiques de chaque médicament. Pour certains d'entre eux, les données disponibles chez les patients de plus de 80 ans et de moins de 40 kg sont limitées.
Durée du traitement par HBPM
En cas de risque thromboembolique veineux modéré, la durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours.
En cas de risque thromboembolique veineux élevé, la durée de prescription est de 30 à 35 jours.
Surveillance du traitement par HBPM
Il n'y a pas de surveillance de l'effet anticoagulant (donc de l'efficacité thérapeutique) même si, exceptionnellement, devant un risque hémorragique important, l'activité anti-Xa peut être mesurée à la 4e heure.
Les HBPM peuvent induire, moins souvent que l'HNF, une thrombopénie (voir HNF ci-après). Une numération plaquettaire doit être réalisée avant traitement, puis 2 fois par semaine pendant 3 semaines, puis 1 fois par semaine.
Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicaments (sels de potassium, diurétiques épargneurs de potassium, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, inhibiteurs de l'angiotensine II, anti-inflammatoires non stéroïdiens, ciclosporine, tacrolimus, triméthoprime, etc.).
L'utilisation des HBPM est possible pendant la grossesse.
Bénéfice thérapeutique des HBPM
Les HBPM ont fait la preuve, dans de nombreuses études, de leur intérêt dans le traitement préventif en post-chirurgie avec une incidence d'ETV majeurs de l'ordre de 1 à 1,5 % en post-prothèse totale de hanche et de 2,6 % en post-prothèse totale de genou.
La fréquence des événements hémorragiques associés aux HBPM est de l'ordre de 1 % pour les événements majeurs et de 14 % pour les mineurs.
Indications et modalités d'utilisation des HNF
Les héparines non fractionnées (HNF) ont une activité anti-IIa et anti-Xa équivalente. Elles disposent d'une AMM dans la prévention des accidents thromboemboliques veineux « en milieu chirurgical ». L'utilisation possible en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml par minute selon l'estimation de la formule de Cockcroft) en fait une alternative possible à la prescription d'une HBPM.
Outre les contre-indications communes aux anticoagulants, elles sont également contre-indiquées en cas d'antécédents de thrombopénie grave.
La durée du traitement par HNF est d'au moins 10 jours.
En prophylaxie, la surveillance du TCA ou de l'activité anti-Xa n'est pas nécessaire.
Les HNF peuvent induire une thrombopénie (plaquettes < 150 000/mm3 et/ou une chute des plaquettes de 50 % par rapport à la valeur initiale), responsable d'accidents thromboemboliques artériels ou veineux. La thrombopénie induite par héparine (TIH) apparaît essentiellement entre le 5e et le 21e jour suivant l'instauration du traitement, ou plus précocement lorsqu'existent des antécédents de TIH. Pour cette raison, ceux-ci seront systématiquement recherchés au cours d'un interrogatoire approfondi avant le début du traitement. Une numération plaquettaire doit être réalisée avant traitement, puis 2 fois par semaine pendant 3 semaines, puis 1 fois par semaine.
Il existe un antidote, le sulfate de protamine
L'HNF peut être utilisée pendant la grossesse.
Indications et modalités d'utilisation du fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide inhibiteur sélectif du Xa, dispose d'une AMM en prévention des événements thromboemboliques veineux en chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur et en chirurgie abdominale, en particulier pour cancer.
Avant traitement, la fonction rénale doit être mesurée. En effet, le fondaparinux est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min et son utilisation doit être prudente en cas de clairance comprise entre 30 et 50 ml/min.
Il sera prescrit avec précaution du fait d'un risque hémorragique augmenté chez les sujets âgés et/ou de faible poids corporel.
La présentation de fondaparinux à 2,5 mg/0,5 ml est adaptée à l'utilisation en prophylaxie. Le fondaparinux est administré à posologie fixe, 1 fois par jour, par voie sous-cutanée profonde à partir de la 6e heure suivant la fin de l'intervention chirurgicale.
La durée du traitement par fondaparinux est habituellement inférieure à 14 jours en cas de risque thromboembolique modéré et de 35 jours en cas de risque élevé.
Il n'existe pas d'outil de surveillance de l'effet anticoagulant (donc de l'efficacité thérapeutique) du traitement par fondaparinux. Son utilisation ne nécessite pas de surveillance des plaquettes car le fondaparinux n'induit pas de TIH.
Le fondaparinux ne doit pas être utilisé pendant la grossesse à moins d'une nécessité absolue.
Il n'existe pas d'antidote.
Le fondaparinux a une efficacité proche de celle des HBPM en post-chirurgie avec une incidence d'ETEV majeurs de l'ordre de 0,7 % en post-prothèse totale de hanche et prothèse totale de genou.
La fréquence des événements hémorragiques majeurs associés au fondaparinux est de l'ordre de 4,5 %.
Indications et modalités d'utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD)
Les anticoagulants oraux directs (AOD) disposent d'une AMM en chirurgie en prévention des événements thromboemboliques veineux, après chirurgie programmée de la hanche ou du genou. Ils ne sont pas recommandés après chirurgie pour fracture de hanche (absence de données cliniques). Il s'agit d'un inhibiteur direct de la thrombine : le dabigatran, et de deux inhibiteurs directs du facteur Xa : l'apixaban et le rivaroxaban.
La durée du traitement par les anticoagulants oraux directs est :
Prothèse de genou : 10 jours pour dabigatran, de 10 à 14 jours pour apixaban, 14 jours pour rivaroxaban.
Prothèse de hanche : 35 jours pour dabigatran et rivaroxaban, 32 à 38 jours pour apixaban.
En ce qui concerne la surveillance du traitement, les AOD ont en commun avec le fondaparinux :
de ne pas entraîner de thrombopénie induite, donc de ne pas nécessiter de surveillance des plaquettes ;
de ne pas disposer d'outil de surveillance routinière de l'effet anticoagulant, donc de l'efficacité thérapeutique, ni d'antidote en cas d'hémorragie péri ou post-opératoire. Cette difficulté de surveillance de leur efficacité biologique « en routine » peut compliquer la prise en charge de certains patients, en particulier les sujets âgés, les patients non observants, ceux ayant une atteinte rénale ou prenant des médicaments avec lesquels existe une interaction potentielle (antiagrégant plaquettaire, AINS, amiodarone).
La fonction rénale doit être mesurée avant et pendant le traitement. En effet le dabigatran est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine (Clcr) < 30 ml/min et à utiliser avec prudence en cas de Clcr entre 30 et 50 ml/min, alors que rivaroxaban et apixaban ne sont pas recommandés en cas de Clcr < 15 ml/min et sont à utiliser avec prudence en cas de Clcr entre 15 et 30 ml/min.
Le rivaroxaban et l'apixaban peuvent être prescrits sans ajustement posologique chez les patients âgés de plus de 65 ans, ou en excès pondéral (> 120 kg), ou de petits poids (< 50 kg).
Le risque hémorragique, joint à l'absence de possibilité de surveillance biologique et d'antidote, a conduit l'ANSM à insister sur certains facteurs de risque hémorragique (âge > 75 ans, diminution de la fonction rénale, poids < 50 kg, œsophagite, gastrite) et à recommander une vigilance particulière pour limiter le risque de saignement, dont le respect des contre-indications, de la posologie et des interactions (ANSM, novembre 2013). Un antidote du dabigatran, l'idarucizumab, est disponible depuis novembre 2015.
En cas de grossesse, le rivaroxaban et l'apixaban sont contre-indiqués, et le dabigatran ne doit pas être utilisé à moins d'une nécessité absolue.
Concernant le bénéfice thérapeutique des AOD en chirurgie programmée du membre inférieur, la HAS identifie des différences entre les trois AOD. Elle estime que le rapport efficacité/effets indésirables et le service médical rendu sont importants pour l'apixaban et le rivaroxaban, alors que le rapport efficacité/effets indésirables est moyen et le service médical rendu est modéré pour le dabigatran (Rapport d'évaluation des médicaments anticoagulants oraux, HAS, septembre 2016 et synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juillet 2020).
Conseils aux patients
Le patient doit être informé de la durée du traitement et de la nécessité d'une surveillance des plaquettes en cas de traitement par HBPM.
La survenue de saignements en cours de traitement anticoagulant nécessite un avis médical.
La prise d'un AINS ou d'aspirine à dose anti-inflammatoire doit être interdite sans avis médical.
Le collant, les bas ou les chaussettes de contention doivent être mis le matin, avant le lever ou peu après, à condition de s'être de nouveau allongé quelques minutes avant de les enfiler, et après avoir ôté ses bagues afin d'éviter tout accroc. Les bas ou collants doivent être enfilés par étapes, d'abord sur l'avant-pied, puis jusqu'au talon, avant d'être déroulés sur la cheville et la jambe sans tirer. Leur mise en place doit être poursuivie avec la paume de la main, sans tirer, en s'assurant de l'absence de plis.
Les bas doivent être lavés à la main sans être tordus, et mis à sécher à plat, loin des radiateurs.
Un avis médical est nécessaire si la contention entraîne des douleurs ou des réactions allergiques.
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