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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Situation à risque de thrombose veineuse profonde
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Évaluation du risque thromboembolique
Toute réduction de mobilité de 3 jours ou plus dans un contexte médical aigu expose à un risque de TVP, que le patient soit ou non hospitalisé.
Certaines affections augmentent ce risque de façon majeure : hémiplégie et paraplégie par AVC ischémique ou hémorragique, infarctus du myocarde récent, insuffisance cardiaque ou respiratoire décompensées, sepsis sévère, syndrome myéloprolifératif, cancer évolutif.
D'autres facteurs de risque doivent être pris en compte : antécédents thromboemboliques veineux, thrombophilie (déficit en antithrombine III, en protéine C ou S, mutation du facteur V Leiden, etc.), âge > 75 ans, obésité, maladie variqueuse, prise de médicaments dont les estrogènes, grossesse. La présence d'un cathéter veineux central majore également ce risque.
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Évaluation du risque hémorragique
Il est majoré en cas de saignement récent, de thrombopénie < 100 000/mm3, d'insuffisance hépatocellulaire, d'alcoolisme, de trouble connu de la coagulation, chez les sujets âgés et chez les sujets de poids < 40 kg.
Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants tels qu'une anémie, une insuffisance rénale, des antécédents d'ulcère digestif ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner.
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Évaluation du rapport bénéfice/risque
En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, les mesures mécaniques seules (compression veineuse) sont recommandées.Grade A
En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou héparine non fractionnée) doit être prescrit, en association avec une contention veineuseGrade B, jusqu'à la déambulation active et complète du malade.
4
Calcul de la clairance de la créatinineGrade A selon la formule de Cockroft et Gault
Chez l'homme :
clairance = (140 - âge) × poids / 0,814 × créatininémie,
avec l'âge en années, le poids en kg et la créatininémie en µmol par litre (modalités de calcul de la formule proposées dans les AMM des HBPM).
clairance = (140 - âge) × poids / 0,814 × créatininémie,
avec l'âge en années, le poids en kg et la créatininémie en µmol par litre (modalités de calcul de la formule proposées dans les AMM des HBPM).
Chez la femme : multiplier le résultat par 0,85.
Cas particuliers
Prophylaxie des thromboses chez le sujet âgé
L'élimination des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et du fondaparinux étant à prédominance rénale, le sujet âgé est exposé à une accumulation de ces médicaments, et donc à un risque hémorragique accru. Ce risque est majoré par des coprescriptions fréquentes dans cette classe d'âge, associées à l'altération de la fonction rénale, à une durée de traitement prolongée et à une dénutrition. Par ailleurs, l'expérience disponible chez les sujets de plus de 80 ans et de moins de 40 kg est très limitée.
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en cas d'AVC ischémique
Le mode d'action et l'effet attendu d'un traitement antiagrégant plaquettaire et d'une thromboprophylaxie médicamenteuse par héparine ou fondaparinux ne sont pas les mêmes.
L'aspirine est recommandée à la phase aiguë de l'AVC ischémique afin de réduire la mortalité cardiovasculaireGrade A, mais il n'a pas, ou peu, d'effet sur le risque thromboembolique veineux.
L'héparine non fractionnée (HNF) et les HBPM à dose prophylactique sont recommandées dans la prévention de la MTEV à la phase aiguë de l'AVC ischémique.
Pour prendre en compte à la fois le risque de MTEV et la morbimortalité cardiovasculaire à la phase aiguë de l'AVC ischémique, les HBPM doivent être prescrites en association à l'aspirine, en l'absence de risque hémorragique.Grade A Compte tenu d'une moindre efficacité, l'HNF représente une alternative de seconde intention.Grade B
La durée de traitement recommandée est de 14 jours.Grade A La poursuite systématique d'une prophylaxie au-delà de 2 semaines n'est pas justifiée à ce jourAE. Seule la prescription d'un agent antiplaquettaire est recommandée systématiquement au-delà de ce délai.Grade A
Une prophylaxie par compression veineuse élastique (20 à 30 mmHg) est suggérée dans tous les cas, surtout en cas de contre-indication au traitement médicamenteux.AE
Gestes invasifs sous HBPM ou fondaparinux
Les injections intramusculaires doivent être, par principe, si possible évitées en cas de traitement par HBPM ou fondaparinux. En cas de nécessité, le geste doit être surveillé et accompagné d'une compression locale. Si une ponction lombaire est nécessaire, sa réalisation devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible.
Prévention de la thrombose sur cathéter veineux central en cas de cancer
L'utilisation systématique des HBPM pour prévenir les thromboses sur cathéter n'est pas recommandée.Grade B
Compte tenu du risque hémorragique potentiel et de l'absence de preuve de leur efficacité, il est recommandé de ne pas utiliser les AVK, quelle que soit la dose, notamment à dose fixe faible (warfarine 1 mg).Grade A
Le rapport bénéfice/risque d'une prévention de la MTEV chez les patients en cas de traitement d'un cancer par chimiothérapie est en cours d'évaluation.
Prévention de la MTEV au décours d'une hémorragie intracrânienne
Pour la prévention de la MTEV en cas d'hémorragie intracrânienne :
Prévention de la TVP lors d'un voyage
Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures augmente le risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel voyage, les patients ayant un antécédent de TVP ou d'embolie pulmonaire doivent être traités par HBPM à dose préventive et porter une contention veineuse. En l'absence d'antécédent thromboembolique veineux, une simple contention peut être proposée, ainsi que des exercices de contraction musculaire des membres inférieurs.
Suivi et adaptation du traitement
Indications et modalités d'utilisation des HBPM
Les différentes HBPM ont des indications et des modalités d'utilisation spécifiques. Les indications d'AMM sont propres à chaque HBPM et ne peuvent être extrapolées d'un principe actif à l'autre. Ne doivent être prescrits en prophylaxie que les médicaments évalués dans l'indication considérée et selon les modalités définies par l'AMM.
Par ailleurs, tous les médicaments ayant une AMM en prophylaxie des troubles thromboemboliques chez les patients immobilisés pour une affection médicale aiguë n'ont pas le même intérêt. En effet, tous ont un rapport efficacité/effets indésirables (et un SMR) important, alors que celui de la nadroparine dans cette indication est faible pour deux raisons : d'une part, l'efficacité de la nadroparine n'est démontrée que chez dans une sous-population de l'AMM (patients de réanimation, immobilisés et sous ventilation mécanique pour décompensation aiguë d'une BPCO), contrairement aux comparateurs cliniquement pertinents (énoxaparine, daltéparine et fondaparinux 2,5 mg) qui ont démontré une efficacité dans l'indication de leur AMM. D'autre part, l'impact de la nadroparine sur la mortalité n'a pas pu être démontré par rapport au placebo.
Les contre-indications absolues des HBPM, quelles que soient les doses, sont les antécédents de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) grave due à une héparine non fractionnée ou à une HBPM, et les manifestations hémorragiques dues à des troubles de l'hémostase. Leurs contre-indications relatives, à doses préventives, sont l'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/minute selon l'estimation de la formule de Cockroft), les 24 premières heures suivant une hémorragie intracérébrale, l'association à l'acide acétylsalicylique à dose antalgique et/ou antipyrétique, aux AINS par voie générale. Il convient également de se reporter aux contre-indications spécifiques de chaque médicament. Pour certains d'entre eux, les données disponibles chez les patients de plus de 80 ans et de moins de 40 kg sont limitées.
Durée du traitement par HBPM
La durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours.
Le rapport bénéfice/risque d'une prophylaxie prolongée (1 mois) est en cours d'évaluation.
Une prophylaxie médicamenteuse prolongée systématique ne peut donc pas être recommandée en l'état actuel des connaissances.
Au-delà de 14 jours, la prophylaxie est suggérée en cas de persistance du risque de MTEV.AE
Surveillance du traitement par HBPM
L'examen clinique doit être au mieux quotidien, avec une recherche de signes évocateurs de TVP et/ou d'embolie pulmonaire. En cas de suspicion de TVP, un examen d'échodoppler veineux peut être utile.
La mesure de l'activité anti-Xa n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont respectées.
En milieu médical, et en dehors du cas des patients à risques, l'incidence des thrombopénie induite par l'héparine (TIH) étant faible et les durées de traitement préconisées étant courtes, il est proposé un allègement de la surveillance plaquettaire pour les médicaments associés à un faible risque de TIH comme les HBPMAE (modification de la recommandation sur la surveillance plaquettaire d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire, ANSM, octobre 2011).
Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
Le diagnostic des TIH repose avant toute chose sur la mise en évidence d'une thrombopénie définie par un nombre de plaquettes inférieur à 150 000/mm3 ou par une diminution des plaquettes de 50 % par rapport à la valeur initiale, avant traitement. Il est donc indispensable d'obtenir une numération plaquettaire avant tout traitement héparinique ou par fondaparinux, ou le plus tôt possible après l'instauration du traitement.Grade A
En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d'une TIH et des manifestations pouvant faire évoquer ce diagnostic.AE
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n'est pas recommandée en cas de traitement par :
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée en cas de traitement par :
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est également recommandée devant :
Modalités d'utilisation du fondaparinux
La présentation de fondaparinux à 2,5 mg/0,5 ml est adaptée à l'utilisation en prophylaxie. Le fondaparinux est administré à posologie fixe (voir AMM), 1 fois par jour, par voie sous-cutanée profonde. Le risque hémorragique doit être pris en compte. Les sujets âgés, de faible poids, ou présentant une insuffisance rénale ont un risque hémorragique accru. Le traitement est contre-indiqué si la clairance de créatinine est inférieure à 20 ml/minute.
Surveillance du traitement par fondaparinux
Aucun examen biologique n'est spécifiquement recommandé. La surveillance clinique est évidemment nécessaire.
Durée du traitement par fondaparinux
Elle est habituellement inférieure à 14 jours en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde en milieu médical. Au-delà de 14 jours, la prophylaxie peut être prolongée en cas de persistance du risque de MTEV.AE
Conseils aux patients
Le patient doit être informé de la durée du traitement et de la nécessité d'une surveillance des plaquettes en cas de traitement par HBPM.
La survenue de saignements en cours de traitement nécessite un avis médical.
La prise d'un AINS ou d'aspirine à dose anti-inflammatoire est contre-indiquée en cas de traitement par HBPM, sauf avis médical contraire.
Le collant, les bas ou les chaussettes de contention doivent être mis le matin, avant le lever ou peu après, à condition de s'être de nouveau allongé quelques minutes avant de les enfiler.
Il est conseillé d'ôter ses bagues ou de mettre des gants avant de les enfiler afin d'éviter tout accroc. Les bas ou collants doivent être enfilés par étapes, d'abord sur l'avant-pied, puis jusqu'au talon, avant d'être déroulés sur la cheville et la jambe sans tirer. Leur mise en place doit être poursuivie avec la paume de la main, sans tirer, en s'assurant de l'absence de plis.
Les bas doivent être lavés à la main sans être tordus, et mis à sécher à plat, loin des radiateurs.
Un avis médical est nécessaire si la contention entraîne des douleurs ou des réactions allergiques.
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clairance = (140 - âge) × poids / 0,814 × créatininémie,
avec l'âge en années, le poids en kg et la créatininémie en µmol par litre (modalités de calcul de la formule proposées dans les AMM des HBPM).