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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Urétrite masculine
1
Orientation étiologique
Origine gonococcique : incubation courte (2 à 5 jours), urétrite aiguë symptomatique (98 % des cas), avec un écoulement spontané purulent jaune verdâtre (60 % des cas), clair (30 % des cas) ou absent (10 % des cas) et des signes fonctionnels associés (la chaude-pisse).
Origine chlamydienne : incubation plus longue (10 à 15 jours), avec un écoulement clair (20 à 60 % des cas), purulent (15 à 30 % des cas) ou absent (25 à 50 % des cas) et des signes associés (prurit endo-urétral, dysurie). L'infection isolée à Chlamydiae trachomatis n'est symptomatique que dans 50 % des cas.
2
Bilan d'IST et dépistage des partenaires
La recherche d'infections associées est systématique : syphilis, VIH, condylomes, herpès génital et hépatite B.
Tous les partenaires identifiés dans les 2 mois précédant le diagnostic doivent être dépistés et traités si nécessaire.
3
Diagnostic bactériologique
Neisseria gonorrhoeae : écouvillonnage d'un écoulement urétral extériorisé ou écouvillonnage endo-urétral (douloureux) en absence d'écoulement.
Chlamydiae trachomatis : 1er jet urinaire 2 heures après la dernière miction. La recherche est basée sur l'amplification génique.
4
Traitement de 1re intention de Chlamydia
Macrolide (azithromycine 1 g en monodose) ou cycline (doxycycline 100 mg 2 fois par jour durant 7 jours).
5
Traitement de 1re intention du gonocoque
Pour prendre en compte le risque de gonocoques résistants, le schéma suivant est recommandé :
ceftriaxone : 500 mg en 1 seule injection (IM ou IV) ;
en cas de refus ou de voie parentérale impossible : céfixime, 400 mg en 1 prise orale unique.
Associé au traitement antichlamydien : voir plus haut.
La ciprofloxacine 500 mg per os en 1 prise ne doit être prescrite qu'après antibiogramme, en raison de l'augmentation des résistances du gonocoque qui peuvent toucher 30 à 40 % des gonocoques en cause.
6
Échec du traitement
Une réinfection ou une mauvaise observance nécessitent un nouveau traitement après la recherche de résistances.
Cas particuliers
Urétrite du patient homosexuel
La présence d'une gonococcie pharyngée et/ou anale associée, souvent asymptomatique, doit être recherchée par des prélèvements (le portage pharyngé de Neisseria gonorrhoeae est de 14 à 16 % chez les homosexuels). La résistance des gonocoques isolés dans le pharynx est plus élevée que celle de ceux isolés dans le cadre des urétrites.
Prise en charge des partenaires femmes
Le diagnostic clinique, difficile, nécessite un examen gynécologique et général complet, à la recherche d'une forme compliquée (fréquente et paucisymptomatique) : bactériémie, salpingite, endométrite, arthrite.
Un double prélèvement, urétral et cervicovaginal, doit systématiquement être réalisé. On doit attendre le résultat des cultures pour traiter.
Une échographie pelvienne et un avis spécialisé (gynécologue) peuvent être demandés.
Urétrites dues à d'autres agents infectieux
D'autres agents infectieux peuvent être plus rarement en cause : Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum.
Ils doivent être évoqués chez les patients restant symptomatiques malgré un 1er traitement bien conduit et chez qui une réinfection est peu probable. Le diagnostic peut être confirmé par des prélèvements locaux adaptés (écoulement, prélèvements endo-urétraux ou analyse du 1er jet d'urine) à la recherche de Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum.
Le traitement antibiotique associe un traitement antitrichomonas par métronidazole, ornidazole, secnidazole ou tinidazole (en monoprise ou non) et un traitement antiureaplasma par cycline, macrolide (érythromycine, azithromycine, roxithromycine) ou fluoroquinolone pendant 7 jours.
Conseils aux patients
Il est indispensable de prévenir et de traiter simultanément le(s) partenaire(s).
Informer le patient qu'il doit revenir en consultation si les symptômes persistent au 3e jour pour une adaptation éventuelle de son traitement. Une consultation de suivi en fin de traitement (7e jour) est souhaitable pour vérifier la guérison clinique.
Les rapports protégés (utilisation de préservatifs) sont préconisés pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu'à la fin d'un traitement en plusieurs prises et jusqu'à disparition des symptômes.
Les préservatifs ont fait la preuve de leur efficacité pour éviter les urétrites et les IST en général.
Traitements
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Références
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