Le traitement de la sclérose en plaques

Les progrès thérapeutiques considérables accomplis ces dernières années ne permettent pas encore de guérir la sclérose en plaques. Les traitements de fond sont ceux qui ont le plus bénéficié des récentes avancées thérapeutiques. Ils visent à prévenir l’évolution de la maladie. Ils comprennent les traitements dits immunomodulateurs et les traitements dits immunosuppresseurs.

Quels sont les traitements de la sclérose en plaques ?

Depuis 1993, les médicaments immunomodulateurs et immunosuppresseurs ont montré un bénéfice significatif dans les formes de sclérose en plaques évoluant par poussées, ainsi que dans certains cas de formes progressives de la maladie.

Les immunomodulateurs dans le traitement de fond de la sclérose en plaques

Les médicaments dits « immunomodulateurs » agissent en régulant l’activité du système immunitaire et en diminuant l’inflammation et les lésions provoquées par son activité contre la gaine de myéline. Les immunomodulateurs utilisés dans la sclérose en plaques sont les interférons et peginterférons (bêta-1a et bêta-1b) et l’acétate de glatiramère. Les produits diffèrent selon leur mode d’adminitration (voie injectable sous-cutanée ou intramusculaire) et la fréquence des injections.

Des symptômes simulant la grippe sont fréquents avec les interférons bêta en début de traitement : fièvre, maux de tête, sueurs, courbatures, articulations douloureuses. Ils ne justifient pas habituellement l’arrêt du traitement. Des effets indésirables sanguins et rénaux, potentiellement graves, sont rarement observés. Ils peuvent survenir après plusieurs années de traitement par interféron bêta. Des prises de sang permettent de s’assurer de l’absence d’anomalie.

La prescription de ces médicaments est réservée aux neurologues. De plus, du fait de leur prix élevé, la prescription doit être faite sur une ordonnance particulière « des médicaments d’exception » pour être prise en charge par l'Assurance maladie.

Les immunosuppresseurs dans le traitement de fond de la sclérose en plaques

Les médicaments dits « immunosuppresseurs » sont utilisés en cas d’échec des médicaments immunomodulateurs ou dans le cadre de formes agressives, chez les patients présentant des poussées rapprochées d’emblée. Il s’agit de la mitoxantrone (ELSEP), du natalizumab (TYSABRI) et du fingolimod (GILENYA). Ce sont des médicaments réservés à l’usage hospitalier, car ils exposent à des complications parfois graves. Ils sont administrés par voie injectable, sauf le fingolimod récemment commercialisé et disponible sous forme de gélules.

D’autres médicaments immunosuppresseurs autorisés pour traiter certaines maladies auto-immunes sont utilisés dans le cadre de la sclérose en plaques sous la responsabilité du neurologue. Il s’agit notamment du cyclophosphamide (ENDOXAN) et de l’azathioprine (IMUREL).

Les nouveaux traitements de fond de la sclérose en plaques

De nouveaux traitements sont disponibles depuis quelques années, en alternative aux traitements plus anciens. La prescription de ces médicaments est réservée aux neurologues.

Le diméthyl fumarate dans le traitement de la SEP

Le diméthyl fumarate (TECFIDERA) est un traitement de fond à visée préventive des poussées de sclérose en plaques de forme rémittente récurrente. Son mécanisme d'action n'est pas complètement élucidé. Il se présente sous forme de gélule et constitue une alternative aux traitements injectables plus anciens. Déjà disponible à l’hôpital depuis mars 2014, il peut désormais être obtenu en pharmacie de ville. Une surveillance régulière, notamment du nombre de lymphocytes et du fonctionnement des reins et du foie, est nécessaire pendant le traitement.

Le tériflunomide dans le traitement de la SEP

Letériflunomide (AUBAGIO) est un immunomodulateur qui dispose d’une indication dans la sclérose en plaques de forme rémittente récurrente. Il n’a pas démontré d’avantage clinique par rapport aux traitements de référence (interférons, acétate de glatiramère). Néanmoins, son mode d’utilisation (comprimé à prendre une fois par jour) peut présenter un intérêt. Il est contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement.

L’alemtuzumab dans le traitement de la SEP

L'alemtuzumab (LEMTRADA) est un anticorps monoclonal anti-CD52 : il s’agit d’un anticorps qui permet de détruire rapidement certains globules blancs (lymphocytes B et T). Il peut être prescrit dans la forme active de sclérose en plaques rémittente. Le traitement par alemtuzumab nécessite un suivi particulier du fait du risque infectieux lié à son effet sur le système immunitaire.

La survenue d’effets indésirables graves, d’ordre immunitaire et cardiovasculaire, avait conduit la Haute autorité de santé (HAS) a considérer, en octobre 2018, que l'alemtuzumab ne devait pas être proposé comme premier traitement, et préconisait de réserver son utilisation aux formes très actives malgré un traitement complet et bien conduit par au moins un traitement de fond, en cas d'échec de ces traitements.

Des effets indésirables graves (AVC, infarctus du myocarde, hémorragies pulmonaires, hépatites auto-immunes) étant toujours observés, l'Agence du médicament (ANSM) a restreint en avril 2019 l'utilisation de l'alemtuzumab pour tout nouveau traitement : il ne doit être prescrit que dans la SEP rémittente très active malgré un traitement complet et bien conduit avec au moins deux autres traitements de fond, ou lorsque tout autre traitement de fond est contre-indiqué ou inadapté. Les signes vitaux, y compris la pression artérielle, doivent être surveillés pendant la perfusion. L’état du foie doit être également évalué avant et pendant le traitement et les patients doivent être informés de la nécessité de consulter immédiatement un médecin s'ils présentent des symptômes inhabituels.

L’ocrélizumab dans le traitement de la SEP

L'ocrélizumab (OCREVUS) est un anticorps monoclonal anti-CD20 qui cible certains globules blancs (lymphocytes B) connus pour jouer un rôle dans le processus inflammatoire de la SEP. Il peut être prescrit d’une part dans la sclérose en plaques primaire progressive (SEP-PP) à un stade précoce et, d'autre part, dans les formes actives récurrentes (SEP-R).

La Haute autorité de santé (HAS) considère que l'ocrélizumab est un traitement de première intention de la SEP-PP à un stade précoce, mais que sa prescription ne doit pas être envisagée dans les formes plus sévères de SEP-PP, en particulier chez les patients ayant un handicap avancé. Par ailleurs, la HAS considère que l'ocrélizumab est un traitement de première ou deuxième intention dans toutes les formes actives de sclérose en plaques récurrentes.

L’usage de l'ocrélizumab est marqué par des risques importants de réactions à la perfusion : celle-ci doit être administrée en milieu hospitalier sous surveillance médicale et un traitement pour limiter les réactions est prescrit avant la perfusion. En raison de son effet immunosuppresseur, ce médicament expose également à un risque d'infections potentiellement graves. Tout signe d’infection (fièvre, toux persistante, herpès buccal ou génital) impose un avis médical rapide.

Des données à plus long terme sont nécessaires pour mieux évaluer les conséquences de son usage sur plusieurs années. Dans les études cliniques, les cancers et les lésions précancéreuses ont été plus fréquents chez des patients traités par ocrélizumab en comparaison aux groupes contrôles. De ce fait, le rapport bénéfices/risques de ce traitement doit être considéré au cas par cas chez les patients qui ont des facteurs de risque de cancer particuliers. De plus, les patients en rémission ou guéri d’un cancer doivent faire l’objet d’une surveillance étroite pour détecter une éventuelle récidive.

La cladribine dans le traitement de la SEP

La cladribine (MAVENCLAD) a une structure semblable à la purine, une substance nécessaire à la fabrication de l'ADN. Dans l’organisme, elle interfère avec la production d’ADN et permet ainsi une baisse des lymphocytes impliqués dans les processus inflammatoires de la sclérose en plaques. Des études ont montré que la cladribine réduit les taux de poussées et retarde la progression de la maladie chez les patients atteints de sclérose en plaques récurrente. Elle est indiquée chez les adultes présentant des formes récurrentes de sclérose en plaques (SEP-R) très actives.

Ce médicament ne doit pas être administré aux patients atteints d'infections chroniques actives telles que la tuberculose ou l'hépatite, ni aux patients atteints d'une infection à VIH ou dont les défenses immunitaires sont affaiblies.

Le traitement se présente sous forme de comprimés à prendre en deux cycles étalés sur deux ans. Les effets indésirables les plus fréquents sont la lymphopénie (baisse du nombre de lymphocytes) et les infections par le virus varicelle-zona.

En l’absence de données comparatives avec les traitements actuels de la SEP-R très active (natalizumab, fingolimod, alemtuzumab et ocrelizumab) et en raison d’une connaissance encore limitée sur sa sécurité d’utilisation, les autorités de santé conseille de réserver l’utilisation de ce médicament aux patients en échec avec les autres traitements existants.

Quand doit-on commencer un traitement de fond contre la SEP ?

La sclérose en plaques est une maladie dont il est difficile de prédire l'évolution. De ce fait, il est également difficile de prévoir l'efficacité d'un médicament immunomodulateur chez un patient. Néanmoins, il semble qu'il soit préférable de commencer ce type de traitement tôt dans l'évolution de la maladie pour profiter plus longuement de ses bénéfices. La fréquence élevée des poussées en début de maladie et la présence de nombreuses anomalies d'apparition récente à l'IRM sont des paramètres importants pour décider de mettre en route un traitement.

En cas d’échec ou d’intolérance à un médicament immunomodulateur, il n’y a pas de danger à en changer. L’échec à un traitement ne prédit en rien l’échec à un autre immunomodulateur de mode d’action différent.

Le traitement des poussées de sclérose en plaques

Le traitement des poussées de sclérose en plaques vise à atténuer l’inflammation du système nerveux central. Il repose sur des perfusions intraveineuses de corticoïdes (puissants anti-inflammatoires) sur une courte période.

Les traitements symptomatiques dans la sclérose en plaques

Les traitements symptomatiques, non spécifiques à la sclérose en plaques, permettent de traiter les symptômes qui subsistent après une poussée et diminuent la qualité de vie au quotidien : traitements de la fatigue, de la douleur, de l’anxiété, des troubles dépressifs, des tremblements et mouvements anormaux, de la raideur musculaire ou encore de l’incontinence. Ils reposent sur la prescription de médicaments adaptés.

Certains myorelaxants (antispastiques) sont ainsi indiqués dans les contractures douloureuses qui accompagnent la sclérose en plaques.

Il existe depuis 2013 un médicament (FAMPYRA) indiqué pour améliorer la capacité de la marche chez les adultes souffrant de sclérose en plaques et ayant un handicap à la marche. Selon les autorités de santé, son utilisation ne devrait être envisagée qu'en association avec un programme de rééducation adapté, sans retarder la mise en place de ce programme, ni celle d'aides techniques de marche ou de traitements spécifiques. La tolérance et l’efficacité du traitement doivent être régulièrement réévalués par le médecin. Les effets indésirables les plus fréquents sont neurologiques (dont crises convulsives), psychiques et infectieux.

La prise en charge pluridisciplinaire de la sclérose en plaques

Comme pour de nombreuses maladies chroniques, la prise en charge des personnes atteintes de sclérose en plaques est l’affaire d’une équipe pluridisciplinaire qui réunit des professionnels de santé à l’hôpital et en ville : neurologue, médecin généraliste, urologue, ophtalmologiste, psychologue, kinésithérapeute, assistante sociale, infirmière, orthophoniste, etc. L’action coordonnée de ces divers professionnels est essentielle pour assurer un suivi optimal des personnes qui souffrent de sclérose en plaques.