FLORGYNAL gél vagin

Gélule vaginale.
Flacon de 14.

Pour une gélule (n° 0 de 350 mg) :

Culture lyophilisée* de Lactobacillus casei variété rhamnosus Doderleini
Quantité correspondant à un titre d'au minimum 10⁹ germes par gramme : 341,00 mg

Estriol : 0,20 mg

Progestérone : 2,00 mg

• Traitement des symptômes d'atrophie vaginale due à une déficience en œstrogènes chez les femmes ménopausées
• Soins pré et postopératoires en chirurgie gynécologique par voie vaginale en période ménopausique.

Mises en garde spéciales

• L'intérêt de la progestérone n'est pas prouvé dans cette association
• En cas de métrorragies, la recherche d'une étiologie s'impose
• Dans le traitement des symptômes post ménopausiques, le traitement hormonal substitutif (THS) ne doit être instauré que si ces symptômes altèrent la qualité de vie de la patiente. Dans tous les cas, une réévaluation du rapport bénéfice/risque doit être effectuée au moins une fois par an. Le THS peut être poursuivi tant que le bénéfice est supérieur au risque encouru
• Les données concernant le risque associé aux THS dans le traitement de la ménopause prématurée sont limitées. Toutefois, en raison du faible niveau de risque absolu chez les femmes plus jeunes, la balance bénéfice/risque pour ces femmes pourrait être plus favorable que chez les femmes plus âgées.

Examen clinique/surveillance

• Avant de débuter ou de recommencer un THS, il est indispensable d'effectuer un examen clinique et gynécologique complet (incluant le recueil des antécédents médicaux personnels et familiaux), en tenant compte des contre-indications et précautions d'emploi. Pendant toute la durée du traitement, des examens réguliers sont recommandés, leur nature et leur fréquence étant adaptées à chaque patiente. Les femmes doivent être informées du type d'anomalies mammaires pouvant survenir sous traitement ; ces anomalies doivent être signalées au médecin traitant ou à l'infirmier/ère (voir paragraphe « Cancer du sein » ci-dessous). Les examens, incluant les outils d'imagerie appropriés, par exemple une mammographie, doivent être pratiqués selon les recommandations en vigueur, et adaptés à chaque patiente.

Conditions nécessitant une surveillance

• Si l'une des conditions suivantes est présente, s'est déjà produite et/ou a été aggravée au cours d'une grossesse ou d'un précédent traitement hormonal, la patiente doit être étroitement supervisée. Il convient de tenir compte du fait que ces conditions peuvent se reproduire ou s'aggraver au cours du traitement par FLORGYNAL, gélule vaginale, en particulier :
  • Léiomyome (fibromes utérins) ou endométriose
  • Facteurs de risque thromboembolique (voir ci-après)
  • Facteurs de risque de tumeurs oestrogéno-dépendantes, par exemple, 1^er degré d'hérédité pour le cancer du sein
  • Hypertension
  • Troubles hépatiques (par exemple, adénome hépatique)
  • Diabète sucré avec ou sans complications vasculaires
  • Lithiase biliaire
  • Migraine ou céphalée (sévère)
  • Lupus érythémateux disséminé
  • Antécédents d'hyperplasie endométriale (voir ci-après)
  • Epilepsie
  • Asthme
  • Otospongiose.

Arrêt immédiat du traitement

Le traitement doit être arrêté immédiatement, en cas où une contre-indication est découverte, et dans l'un des cas suivants :

• • Ictère ou altération de la fonction hépatique
  • Augmentation significative de la pression artérielle
  • Céphalée de type migraine inhabituelle
  • Grossesse.

Hyperplasie endométriale et cancer de l'endomètre

• Chez les femmes non hystérectomisées, le risque d'hyperplasie endométriale et de cancer de l'endomètre augmente lorsque des œstrogènes exogènes sont administrés sur des périodes prolongées
• La sécurité endométriale des œstrogènes administrés par voie vaginale à long terme (plus d'un an) ou de façon répétée est incertaine. Par conséquent, si le traitement est répété, il convient de le réévaluer au moins une fois par an
• Si des saignements ou des « spotting » surviennent à tout moment pendant le traitement, il faut en rechercher la cause, ce qui peut nécessiter une biopsie de l'endomètre afin d'exclure une tumeur maligne de l'endomètre.

Les risques ci-après ont été associés à un (THS) systémique et s'appliquent dans une moindre mesure aux produits à base d'œstrogènes pour application vaginale pour lesquels l'exposition systémique aux œstrogènes reste dans les valeurs normales post-ménopausiques. Cependant, ces risques doivent être pris en compte en cas d'utilisation prolongée ou répétée du produit.

Cancer du sein

L'ensemble des données disponibles montre un risque accru de cancer du sein chez les femmes prenant un traitement oestroprogestatif ou chez celles prenant un THS à base d'œstrogènes seuls, ce risque étant dépendant de la durée du traitement.

Traitement par une association estro-progestative

L'essai randomisé contrôlé versus placebo Women's Health Initiative study (WHI) et une méta-analyse des études épidémiologiques prospectives montrent tous deux une augmentation du risque de survenue du cancer du sein chez les femmes traitées par un THS oestroprogestatif combiné, apparaissant au bout d'environ 3 (1-4) ans de traitement (voir rubrique Effets indésirables).

Traitement par des estrogènes seuls

L'étude WHI n'a pas montré d'augmentation du risque de survenue du cancer du sein chez les femmes hystérectomisées utilisant des estrogènes seuls comme THS. Les études observationnelles ont surtout mis en évidence une légère augmentation des diagnostics de cancer du sein qui est sensiblement plus faible que chez les femmes utilisant un traitement par une association oestro-progestative (voir rubrique Effets indésirables).

Les résultats d'une importante méta-analyse ont montré qu'après avoir arrêté le traitement, le risque additionnel diminue dans le temps et la durée nécessaire pour qu'il revienne à la normale dépend de la durée de la prise du THS. Lorsqu'un THS a été suivi pendant plus de 5 ans, le risque peut perdurer 10 ans ou plus. Le THS, en particulier le traitement combiné œstrogène-progestatif, augmente la densité des clichés de mammographie, ce qui peut gêner la détection radiographique des cancers du sein.

Cancer de l'ovaire

• Le cancer de l'ovaire est beaucoup plus rare que le cancer du sein
• Les données épidémiologiques provenant d'une importante méta-analyse suggèrent une légère augmentation du risque chez les femmes prenant un THS par œstrogènes seuls ou par une combinaison d'œstrogènes et de progestatifs, qui apparaît dans les cinq ans suivant le début de l'utilisation du produit et diminue progressivement après l'arrêt du traitement
• D'autres études, y compris l'essai WHI (Women's Health Initiative), suggèrent qu'un risque similaire ou légèrement inférieur peut être associé avec une utilisation de THS combinés (voir rubrique Effets indésirables).

Accidents thrombo-emboliques veineux

• Un THS systémique est associé à un risque de 1,3 à 3 fois supérieur de développer une thromboembolie veineuse (TEV), c'est-à-dire une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire. La survenue d'un tel événement est plus probable au cours de la première année de THS que par la suite (voir rubrique Effets indésirables)
• Les patientes souffrant d'états thrombophiliques connus ont un risque accru de TEV et la prise d'un THS peut augmenter ce risque. La prise d'un THS est donc contre-indiquée chez ces patientes (voir rubrique Contre-indications)
• Les facteurs de risque généralement reconnus pour la TEV incluent la prise d'œstrogènes, un âge avancé, une chirurgie majeure, une immobilisation prolongée, l'obésité (IMC > 30 kg/m²), la période de grossesse/post-partum, un lupus érythémateux disséminé (LED) et un cancer. Il n'existe pas de consensus sur le lien possible entre varices et TEV. Comme chez tous les patients postopératoires, des mesures prophylactiques doivent être envisagées pour prévenir la survenue de TEV après une chirurgie. Si une immobilisation prolongée doit suivre une chirurgie programmée, il est recommandé d'arrêter temporairement le THS 4 à 6 semaines avant l'intervention. Le traitement ne doit être repris que lorsque la patiente aura repris une mobilité normale
• Chez les femmes n'ayant pas d'antécédents personnels de TEV, mais avec un parent au premier degré ayant des antécédents de thrombose présentés à un jeune âge, le dépistage peut être proposé après un rappel attentif de ses limites (seule une partie des anomalies thromboemboliques peuvent être dépistées). Si un défaut thrombophilique autre que la thrombose est identifié chez les membres de la famille ou si le défaut est « sévère » (par exemple déficit en protéine C, en protéine S, en antithrombine ou une combinaison de ces défauts), les THS sont contre-indiqués
• Chez les femmes sous traitement anticoagulant chronique, le rapport bénéfice/risque de l'utilisation du THS doit être soigneusement évalué
• Si une TEV se développe après la mise en place du traitement, le médicament doit être arrêté. Les patientes doivent être informées qu'elles doivent contacter immédiatement leur médecin si elles constatent l'apparition d'un symptôme évoquant la thromboembolie (par exemple, gonflement douloureux d'une jambe, douleur soudaine dans la poitrine, dyspnée).

Maladie des artères coronaires (AVC)

Les essais contrôlés randomisés n'ont fourni aucune preuve de la protection contre l'infarctus du myocarde chez les femmes atteintes ou non de coronaropathie existante ayant reçu un THS combiné œstrogène-progestagène ou œstrogène seulement.

Le risque relatif de coronaropathie lors de l'utilisation d'un THS systémique œstroprogestatif est légèrement accru. Comme le risque absolu de base de la coronaropathie dépend fortement de l'âge, le nombre de cas supplémentaires de coronaropathie dus à l'utilisation d'un THS à base d'œstrogènes + progestatifs est très faible chez les femmes en bonne santé proches de la ménopause, mais augmentera avec l'âge.

Accident vasculaire cérébral ischémique

Le traitement combiné œstrogène-progestatif et œstrogène seul est associé à une augmentation du risque d'AVC ischémique jusqu'à 1,5 fois supérieure. Le risque relatif ne change pas avec l'âge ou le temps écoulé depuis la ménopause. Cependant, le risque initial d'accident vasculaire cérébral étant fortement dépendant de l'âge, le risque global d'accident vasculaire cérébral chez les femmes utilisant un THS augmentera avec l'âge (voir rubrique Effets indésirables).

Autres précautions d'emploi

• Les œstrogènes peuvent provoquer une rétention de liquides. Les patientes présentant une insuffisance cardiaque ou rénale doivent, par conséquent, être surveillées attentivement
• Les femmes présentant une hypertriglycéridémie préexistante doivent être surveillées de près pendant le traitement substitutif œstrogénique ou hormonal, en effet de rares cas avec une élévation importante des taux plasmatiques de triglycérides entraînant une pancréatite ont été observés
• Les œstrogènes exogènes peuvent provoquer ou aggraver les symptômes d'angiœdème héréditaire ou acquis
• Les œstrogènes augmentent la globuline liée à la thyroïde (TBG), ce qui conduit à une augmentation de l'hormone thyroïdienne totale circulante, mesurée par le taux d'iode lié aux protéines (PBI), le taux de T4 (par colonne ou par radio-immunodosage) ou le taux de T3 (par radio-immunodosage). L'absorption de T3 sur la résine est diminuée, reflétant une TBG élevée. Les concentrations de T3 libre et de T4 libre sont inchangées. D'autres protéines de liaison peuvent avoir un taux sérique élevé, comme la globuline liée aux corticoïdes (CBG), la protéine liée aux hormones sexuelles (SHBG), ce qui entraîne une augmentation du taux des corticostéroïdes circulants et du taux des stéroïdes sexuels. Les concentrations d'hormones actives libres sont inchangées. D'autres taux de protéines plasmatiques peuvent être augmentés (angiotensine, alpha-1-antitrypsine, céruloplasmine)
• L'utilisation du THS n'améliore pas les fonctions cognitives. Certaines données suggèrent un risque accru de démence probable chez les femmes qui commencent à prendre en continu un THS combiné ou œstrogénique seul après l'âge de 65 ans.

Elévations de l'ALAT

Au cours des essais cliniques sur le traitement de l'infection par le virus de l'hépatite C (VHC) par l'association ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec et sans dasabuvir, les élévations du taux d'ALAT au-delà de 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN) étaient significativement plus fréquentes chez les femmes utilisant des médicaments contenant de l'éthinylestradiol, tels que des CHC. Des élévations du taux d'ALAT ont également été observées chez les patientes traitées par glécaprévir/pibrentasvir utilisant des médicaments contenant de l'éthinylestradiol, tels que des CHC. Chez les femmes utilisant des médicaments contenant des œstrogènes autres que l'éthinylestradiol, comme l'estradiol, la fréquence des élévations du taux d'ALAT était similaire à celle observée chez les femmes n'utilisant aucun œstrogène ; cependant, étant donné le nombre limité de femmes prenant ces autres œstrogènes, il convient d'être prudent en cas de co-administration avec l'association médicamenteuse ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec ou sans dasabuvir et avec le traitement par glécaprévir/pibrentasvir. Voir rubrique Interactions.

Grossesse

Ce médicament n'est pas indiqué pendant la grossesse. En cas de survenue d'une grossesse au cours du traitement par FLORGYNAL, gélule vaginale, le traitement doit être interrompu immédiatement.

Les résultats de la plupart des études épidémiologiques à ce jour relatives à l'exposition involontaire du fœtus à des œstrogènes n'indiquent aucun effet tératogène ni foetotoxique.

Allaitement

FLORGYNAL, gélule vaginale n'est pas indiquée pendant l'allaitement.

3 ans.

A conserver à une température ne dépassant pas 25 °C.

Pas d'exigences particulières pour l'élimination.