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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST
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Appel du 15
La précocité de la prise en charge conditionne le pronostic. Tout patient avec une douleur thoracique évocatrice, inhabituelle par son intensité, doit appeler directement le Samu (15).
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Électrocardiogramme et surveillance clinique
Le sus-décalage du segment ST est significatif s'il est > 1 mm dans 2 dérivations périphériques contiguës et/ou > 2 mm dans 2 dérivations précordiales contiguës.
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Traitement médicamenteux d'urgence
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Stratégie de reperfusion coronaire
Elle dépend du délai d'évolution de l'infarctus et du délai nécessaire à la mise en œuvre de l'angioplastie :
angioplastie primaire si réalisable dans les 120 minutes à partir du premier ECG qualifiant (90 minutes si patient pris en charge moins de 2 heures après le début de la douleur) ;
fibrinolyse intraveineuse si les délais de réalisation de l'angioplastie après ECG qualifiant ne peuvent être respectés ;
angioplastie primaire en cas de contre-indication à la fibrinolyse.
Le délai pris en compte est l'intervalle entre le 1er contact médical (diagnostic posé avec certitude, heure de l'ECG qualifiant) et le moment de réalisation effective de l'angioplastie.
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Angioplastie de sauvetage
Elle est indiquée en cas d'échec de la fibrinolyse : évaluation à 90 minutes du début de la fibrinolyse sur la douleur et l'ECG.
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Prise en charge en USIC
Poursuite du traitement : aspirineGrade A + autre antiagrégant plaquettaire (clopidogrel ou prasugrel)Grade B, ou ticagrélor, + héparine non fractionnée ou énoxaparine (la durée du traitement anticoagulant est courte, < 48 heures, sauf si indication formelle à continuer les anticoagulants, par exemple si fibrillation auriculaire). Ajout : bêtabloquantGrade A + inhibiteur de l'enzyme de conversionGrade A + statine.
S'y associent la correction des facteurs de risque cardiovasculaireAE (patch de nicotine si nécessaire dès que le patient est stable) et une réadaptation à l'effort à la sortie. (Lire Rééducation : Maladie coronaire.)
Une angiographie avec éventuelle angioplastie doit être réalisée après fibrinolyse réussie, dans un délai de 3 à 24 heures par rapport au début de la fibrinolyse.
Cas particuliers
Choc cardiogénique
Choc cardiogénique par nécrose myocardique étendue sans complication mécanique : l'angioplastie primaire doit être préférée à la fibrinolyse. La fréquence du choc cardiogénique primaire est restée stable, de l'ordre de 5 à 6 %, malgré les progrès accomplis par l'apport des techniques de reperfusion en phase aiguë. Une fois installé, le choc cardiogénique expose le patient à une mortalité de l'ordre de 50 à 60 %. Le traitement classique fait appel au remplissage vasculaire et à l'apport de drogues vasopressives (épinéphrine) et inotropes positives (dopamine, dobutamine). De plus en plus, chez des sujets jeunes, potentiellement transplantables, une assistance circulatoire par ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation), plus efficace qu'une simple contre-pulsion intra-aortique, est volontiers mise en place d'emblée afin de décharger le ventricule gauche. Il s'agit d'un système d'assistance circulatoire complète, facilement implantable en salle de cathétérisme. Cette approche invasive n'a cependant pas été validée dans des études à grande échelle. Les indications de revascularisation myocardique seront à discuter individuellement au sein de l'équipe médico-chirurgicale. Ces patients en choc cardiogénique doivent être d'emblée orientés vers des centres lourds cardiologiques médico-chirurgicaux. Le moyen le plus efficace pour lutter contre cette complication redoutable de l'infarctus est de traiter le plus tôt possible un plus grand nombre de patients en phase aiguë, afin de réduire la taille de l'infarctus et éviter l'évolution ultime vers le choc cardiogénique.
Choc cardiogénique secondaire à une complication mécanique (rupture septale ou insuffisance mitrale par rupture complète ou partielle d'un pilier de la valve mitrale) : plus particulièrement rencontré au cours des infarctus vus tardivement, il est devenu plus rare. Les progrès dans la précocité de la prise en charge des patients a probablement contribué à cet effet bénéfique sur la réduction des complications mécaniques au cours de l'infarctus aigu du myocarde. L'insuffisance mitrale ischémique aiguë impose une chirurgie d'urgence. Le délai opératoire pour une rupture septale est discuté selon les équipes chirurgicales.
Sujets âgés de plus de 75 ans
Même si le risque hémorragique des techniques de reperfusion, fibrinolyse et angioplastie, est plus élevé que chez les sujets plus jeunes, le rapport bénéfice/risque reste favorable. Les sujets âgés doivent donc être traités comme les sujets plus jeunes, sans restriction, afin de réduire la mortalité de ce groupe de patients à haut risque, trop souvent exclu des thérapeutiques de reperfusion.
Insuffisance rénale
En cas d'insuffisance rénale, les posologies des médicaments doivent être adaptées au débit de filtration glomérulaire.
Suivi et adaptation du traitement
La bithérapie antiplaquettaire doit être poursuivie dans l'année suivant l'infarctus quel que soit le traitement appliqué (fibrinolyse, angioplastie ou absence de traitement de reperfusion). Une durée plus courte de 6 mois peut être envisagée en cas de risque hémorragique élevé. Après ce délai, une monothérapie antiplaquettaire peut être prescrite en relais. Les autres traitements initiés en USIC sont poursuivis.
La réadaptation cardiovasculaire est associée à une réduction de la mortalité cardiovasculaire en post-infarctus.
La prise en charge des facteurs de risque est indispensable : règles hygiénodiététiques, sevrage tabagique, réduction pondérale et activité physique, contrôles du diabète et de la pression artérielle. Lire Post-infarctus.
Lorsque l'évolution est favorable, les patients peuvent sortir après quelques jours. Ils sont revus par le cardiologue 1 mois après.
Il convient d'être attentif à l'installation d'une éventuelle dépression post-infarctus.
Conseils aux patients
La nécessité d'une observance rigoureuse du traitement médicamenteux et d'une surveillance régulière (consultation du médecin traitant tous les 3 mois et du cardiologue au moins 1 fois par an) doit être soulignée.
Le patient doit être alerté sur le fait que toute interruption sans avis médical de la bithérapie antiplaquettaire expose au risque de thrombose aiguë d'une endoprothèse coronaire (stent), dont les conséquences peuvent être fatales.
Au-delà du traitement médicamenteux, la correction des différents facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, tabagisme, surpoids, sédentarité) est indispensable. Elle permet une réduction des récidives et de la mortalité.
Il faut encourager le patient à participer à un programme d'éducation thérapeutique, en particulier au cours d'un séjour dans un centre de réadaptation cardiovasculaire. La participation à un programme de réadaptation cardiovasculaire adapté, à l'hôpital ou en ambulatoire, favorise la reprise d'une activité physique régulière contrôlée et adaptée, ainsi que la réinsertion socioprofessionnelle.
Un état dépressif peut s'installer après un infarctus, le patient doit être encouragé à parler de ce qu'il ressent.
Traitements
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Références
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