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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Absence de facteurs de risque de complication
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Facteurs de risque (FDR) de complication
Ils sont à rechercher. Il s'agit de :
anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, etc.) ;
terrain particulier : immunodépression, insuffisance rénale, vessie neurologique (coma, patiente grabataire), sujet âgé avec comorbidité, grossesse.
Le diabète n'est plus considéré comme un FDR de complication.
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Bandelette urinaire (BU)
C'est la méthode diagnostique de choix. Le virage de la plage des leucocytes est témoin d'une pyurie, celui de la plage des nitrites, d'une bactériurie. La valeur prédictive du dépistage par BU est élevée dans la cystite aiguë simple : valeur prédictive positive > 95 % si BU positive avec signes cliniques ; valeur prédictive négative > 95 %. Les causes de faux négatifs des nitrites sont : dilution des urines, régime restreint en nitrates, infections à Staphylococcus saprophyticus.
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Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
Indiqué en cas de résultat négatif de la bandelette.
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Prise en charge thérapeutique
L'antibiothérapie est probabiliste. 1re intention : fosfomycine trométamol en dose unique de 3 g. [Grade IA] ; 2e intention : pivmécillinam pendant 5 jours. [Grade IA]. Si nécessité d'un 3e choix : faire un ECBU et adapter le traitement.
Les fluoroquinolones et la nitrofurantoïne ne sont plus recommandées (SPILF, 2018). AE
L'amoxicilline, l'amoxicilline-acide clavulanique, le céfixime et le triméthoprime-sulfaméthoxazole ne sont pas recommandés du fait d'un taux de résistance trop élevé et/ou d'un impact sur le microbiote.
Une diurèse > 2 litres par jour a un effet antalgique.
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Persistance des symptômes
Après 3 jours de traitement, un ECBU sera réaliséGrade B, complété, au moindre doute, d'une échographie.
Si cet ECBU est positif à E. coli producteur de bêtalactamases à spectre étendu, selon l'antibiogramme : amoxicilline-acide clavulanique (5 à 7 jours), triméthoprime ou triméthoprime-sulfaméthoxazole (3 jours).
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Bilan complémentaire
Il n'est nécessaire qu'en cas de cystite récidivante (cf. 3e arbre décisionnel).
Délivrance d'un antibiotique sans ordonnance par le pharmacien
Sous réserve d'avoir suivi une formation spécifique, les pharmaciens sont désormais autorisés à délivrer un traitement antibiotique sans prescription médicale à une femme se présentant spontanément en officine avec des symptômes évocateurs de cystite dans les situations suivantes :
femme de 16 à 65 ans, avec pollakiurie, brûlures mictionnelles ;
vérification de l'éligibilité et de l'absence de critères d'exclusion d'urgence (fièvre rapportée par la patiente (> 38°C) ou hypothermie (ou < 36°C) ou frissons ; autres symptômes suggérant une pyélonéphrite : douleurs au niveau des fosses lombaires ou au niveau des flancs/vomissements/diarrhées/douleurs abdominales) ; absence de critères précisés dans l'Annexe II de l'arrêté du 17 juin 2024 paru au Journal officiel le 18 juin 2024, fixant les modalités de cette délivrance (page 10 ) ;
réalisation d'un TROD (test rapide d'orientation diagnostique) positif, plus précisément, réalisation d'une bandelette urinaire avec nitriurie positive ou leucocyturie positive confirmant l'infection urinaire.
Les antibiotiques pouvant être délivrés sont : fosfomycine trométamol (antibiotique recommandé en 1er choix), ou pivmécillinam. Il convient de tenir compte des recommandations en vigueur (HAS, juillet 2024).
Les résultats du TROD (bandelette urinaire) et la délivrance de l'antibiotique (posologie et durée de traitement) doivent être tracés par le pharmacien.
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Conseils aux patients
La cystite aiguë simple est une affection bénigne. La prévention des récidives repose sur la cure de diurèse (volume urinaire > 1,5 litre par jour).
La cystite récidivante est une affection invalidante dont la prise en charge est facilitée par la responsabilisation de la patiente. Il faut rassurer la patiente sur le fait que l'infection urinaire basse multirécidivante n'est pas un facteur de risque d'insuffisance rénale.
Le respect de règles hygiéniques simples semble diminuer également le risque de récidive. Ces conseils reflètent un consensus professionnel et n'ont fait l'objet d'aucune évaluation contrôlée :
ne pas se retenir longtemps d'uriner ;
uriner après les rapports sexuels ;
ne pas utiliser de produits de toilette intime parfumés ;
éviter les douches vaginales à répétition ;
arrêter l'utilisation éventuelle de spermicides.
Le maniement et l'interprétation des bandelettes urinaires réactives doivent être appris aux patientes.
Traitements
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Références
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