Substitution des opiacés : actualisation par les conseils de l'ordre des médecins et des pharmaciens

TRANSCRIPTION

VIDAL News. Parole d'expert. David Paitraud reçoit le Dr Claire Siret, médecin et présidente de la section santé publique pour le conseil national de l'ordre des médecins, et le Dr Karine Pansiot, pharmacienne et référente addiction pour le conseil national de l'ordre des pharmaciens.

David Paitraud. Une version actualisée des recommandations pour bien prescrire et bien dispenser les traitements de substitution aux opiacés [1, 2] est disponible depuis début juillet. Un document de référence né d'une coopération étroite entre l'ordre des médecins et l'ordre des pharmaciens. Pour en parler, je reçois les docteurs Claire Siret et Karine Pansiot. Claire Siret, vous êtes médecin et présidente de la section santé publique pour le conseil national de l'ordre des médecins. Karine Pansiot, vous êtes pharmacienne et référente addiction pour le conseil national de l'ordre des pharmaciens.

Pourquoi cette prise en charge des personnes dépendantes aux opiacés est-elle un enjeu commun au point d'en faire des recommandations à quatre mains, ordre des médecins et ordre des pharmaciens ?

Dr Claire Siret. Les pharmaciens et les médecins sont des acteurs de soins primaires. Ce sont des professionnels de santé au service des patients dont le rôle est de conseiller, de prévenir, d'accompagner ces derniers. Dans le cadre de cette substitution aux opiacés, il y a des informations particulières à leur donner sur la consommation et ses risques, la substitution et ses règles, le sevrage dans sa globalité psychologique et physique. Ces professionnels ont également des responsabilités croisées, voire identiques sur les plans disciplinaire, pénal et civil.

Madame Pansiot ne va pas me contredire. Au vu des trafics éventuels qui existent, il ne faut pas le nier, ces demandes sont parfois assez prégnantes. Puis, vous avez aussi les exigences personnelles de chaque patient, auxquelles chacun de nous, professionnels, doit s'adapter.

Est-ce que cette coopération médecin-pharmacien pourrait s'appliquer aussi aux conduites addictives en général ?

Dr Karine Pansiot. Oui, c'est effectivement un enjeu commun. Un enjeu tout d'abord de santé publique, puisqu'il faut rappeler que tabac et alcool, c'est respectivement 75 000 et 41 000 décès évitables par an en France. Un enjeu également commun de coopération, puisque les conduites addictives ont des retentissements sur le plan médical, psychologique, social voire sociétal. Leur prise en charge va exiger d'être globale et de réunir tous les acteurs autour du patient, dont le médecin et le pharmacien. On est complètement au cœur des missions de promotion de santé publique de nos deux ordres.

Qu'est-ce qui a changé dans l'actualisation de ces recommandations par rapport à la version précédente ?

Dr Karine Pansiot. Les premières recommandations dataient de 2002, et ont été mises à jour en 2017. Elles ont déjà donc sept ans. La réglementation étant sans cesse en mouvement, on avait besoin de les moderniser, de les mettre à jour à nouveau. On a, par exemple, ajouté la mention « non substituable - marge thérapeutique étroite » pour la buprénorphine, la nécessité d'un accès large à la naloxone qui est l'antidote des surdoses aux opioïdes (cf. VIDAL Reco « Dépendance aux opiacés (traitement de substitution) »), que ces opioïdes soient légaux sur prescription ou illégaux.

On a aussi rappelé ce lien important avec non seulement les structures spécialisées, mais également les structures de coordination : les dispositifs d'appui à la coordination (DAC), les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui font maintenant partie du paysage du système de santé. Et puis quelques prospectives, notamment sur la sensibilisation-prévention, intervention précoce, entretien motivationnel, toujours garder en tête la réduction des risques et des dommages, et peut-être une valorisation par une rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) de cette prise en charge des patients dépendants aux opiacés.

Dr Claire Siret. Je dirais même que le premier volet de ces recommandations à double voie remonte à 1994. Nous en avons encore les archives au conseil national de l'ordre des médecins et cela prouve combien cette prise en charge relève effectivement de nos deux professions. Il est indispensable de réévaluer régulièrement quand on voit la date des premières recommandations dont la portée n'a vraiment pas diminué tant elle est devenue quotidienne pour l'ensemble de nos deux professions.

J'ajouterai deux nouveautés dans cette mouture qui nous semblent importantes. D'abord l'annexe 3 : c'est un tableau vraiment pratique, destiné aux professionnels de santé, qui récapitule l'ensemble des produits, leur nom, leur posologie, les conditions de prescription et de dispensation. Puis, un élément important qui va être actif et obligatoire en fin d'année : le décret du 20 décembre 2023 appelant à la prescription électronique des médecins, obligatoire à la fin 2024. Cette prescription dématérialisée sera remise au patient. Elle contiendra un QR code qui semblera beaucoup plus difficile à frauder.

Comment est-ce qu'on utilise ces recommandations au quotidien ? Quel est le mode d'emploi pour les prendre en main ?

Dr Claire Siret. C'est un document unique, qui fait référence et qui peut s'utiliser comme on veut. Chaque professionnel aura le droit de l'ouvrir à sa guise dans sa globalité, d'en avoir une lecture. Il lui donnera toutes les informations, notamment réglementaires. Soit il aura le loisir de lire son sommaire, qui est très détaillé, et qui va l'autoriser à se contenter de lire le sujet précis qui l'intéressera. Par exemple, l'annexe 3 a une vraie valeur ajoutée par sa simplification des données dans un tableau très didactique pour le professionnel pressé, qui souhaite une précision ou une confirmation (vous savez qu'on doute parfois, avec les patients qui sont en demande) quant à la prescription ou la dispensation d'un produit en particulier, parce que les patients sont aussi souvent exigeants et parfois « savent mieux que nous ».

Dr Karine Pansiot. Pour compléter ce que vient de dire le Dr Siret, effectivement, je crois qu'il faut s'en imprégner et ne pas hésiter à y revenir dès qu'on a des questionnements où qu'on veut se remémorer les objectifs de cette prise en charge des patients dépendant aux opiacés, notamment les objectifs de réduction des risques et des dommages.

On a tendance à dire que le pharmacien a une double facette : gardien des poisons et professionnel de santé. Les recommandations ont été construites ensemble et sur ces deux versants. Un versant qui fait référence avec un appui dans l'application des règles, que ce soit les règles de prescription, de dispensation, les droits et les obligations des médecins et pharmaciens. Et un second versant avec les pistes pour cette prise en charge où on reprend à la fois la notion de réponse à une demande qui soit cohérente, une prise en charge personnalisée pour cette pathologie chronique tout au long du parcours du patient.

On a besoin que tous les médecins et tous les pharmaciens s'impliquent dans cette prise en charge pour qu'il y ait un accès garanti et équitable sur le territoire. Cette concertation et ce dialogue médecin-pharmacien sont primordiaux et se renforcent bien entendu quand il y a des périodes difficiles pour le patient, mais également en cas de suspicion, de mésusage, de nomadisme où il faut une vigilance renforcée. Cette vigilance est possible quand on échange et quand on a un lien très serré entre nous. Il ne faut donc pas hésiter à y revenir, à s'en imprégner et à les reprendre quand on en a besoin au fur et à mesure du quotidien et de l'exercice.

« Que les médecins et les pharmaciens n'hésitent pas à solliciter leurs ordres ». C'est une des recommandations que vous formulez à la fin du document. Pourquoi est-ce que vous soulignez ce point ?

Dr Claire Siret. Que ce soit pour la prescription ou la dispensation, on est toutes les deux, en tant que professionnels de santé, à surfer souvent dans cette prise en charge qui est quand même assez particulière entre le médical et le pénal, voire le disciplinaire, avec une frontière qui est souvent ténue pour le professionnel de santé. On sait bien que les sollicitations sont courantes, pour ne pas dire quotidiennes. Dans ce domaine, chaque patient est un cas particulier, qui nécessite parfois que le confrère soit soutenu dans sa démarche. Les ordres ont pour mission de les accompagner dans leur exercice, dans les difficultés qu'ils peuvent rencontrer. Voilà pourquoi on est à leur disposition, que ce soit l'ordre des pharmaciens ou l'ordre des médecins, dès que nécessaire, afin de les aider, pour pouvoir à la fois poser les recommandations qui ne sont pas toujours faciles, et aussi rendre service aux patients.

Dr Karine Pansiot. Même si ces recommandations se veulent pratiques, il y a une continuité à apporter sur le terrain. Depuis 2010, on a des référents à addiction dans les conseils régionaux de l'ordre des pharmaciens qui changent au fur et à mesure des nouveaux mandats et des nouvelles élections. Quand on est conseiller ordinal pharmacien, on est en exercice forcément. Donc il y avait cette volonté de pouvoir partager avec les confrères à la fois l'exercice de terrain, les pratiques, les questions réglementaires. On est là, à disposition en cas de besoin. Qu'ils n'hésitent pas, bien sûr, à les solliciter.

David Paitraud. Merci Claire Siret, merci Karine Pansiot. Vous pouvez retrouver ces recommandations en ligne, en accès libre sur le site de l'ordre des médecins et sur celui de l'ordre des pharmaciens. 

Interview : David Paitraud, pharmacien

Montage : Robin Benatti & David Paitraud

Remerciements : Dr Claire Siret, médecin et présidente de la section santé publique pour le conseil national de l'ordre des médecins, et le Dr Karine Pansiot, pharmacienne et référente addiction pour le conseil national de l'ordre des pharmaciens.