Le dépistage organisé du cancer du sein

Depuis 2004, en France, un test de dépistage du cancer du sein (mammographie) est proposé gratuitement, tous les deux ans, aux femmes âgées de 50 à 74 ans (âge au-delà duquel le dépistage systématique ne semble plus avoir d'intérêt). Ce dépistage est destinée aux femmes qui ne présentent pas de symptômes ni de douleur des seins, et qui ne présentent pas un risque particulièrement élevé de cancer du sein, par exemple du fait d’une prédisposition familiale (ces femmes bénéficient d’un suivi personnalisé, le plus souvent par échographie).

La mammographie, test de dépistage du cancer du sein

La mammographie est une technique de radiographie (rayons X) adaptée à l’anatomie du sein et à la nature des cancers de cet organe, et destinée à les dépister ou les diagnostiquer. Elle consiste à prendre deux clichés du sein (un de face et un en oblique). Pour cela, le sein est pressé entre deux plaques. Idéalement, pour les femmes non ménopausées, la mammographie doit être réalisée entre le 8e et le 12e jour après le début des règles, lorsque les seins sont moins douloureux et plus faciles à visualiser à la radiographie. Lorsque les seins sont trop denses pour être correctement examinés par une mammographie, le médecin peut prescrire un examen des seins par échographie.

La mammographie est proposée dans le cadre :

• du programme national de dépistage organisé du cancer du sein, en complément d’un examen régulier des seins par un médecin,
• d’un dépistage individuel, notamment en cas de facteur de risque (antécédent personnel ou familial de cancer du sein).

Les résultats de la mammographie

Les résultats de la mammographie sont exprimés selon une classification dite ACR :

• Stade 0 : mammographie difficile à interpréter, des examens complémentaires sont nécessaires ;
• Stade 1 : mammographie normale ;
• Stade 2 : anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance, ni examens complémentaires ;
• Stade 3 : anomalies bénignes nécessitant une surveillance dans trois ou six mois ;
• Stade 4 : anomalie suspecte nécessitant des examens complémentaires (biopsie) ;
• Stade 5 : anomalie évoquant un cancer et nécessitant une biopsie.

La mammographie a-t-elle fait diminuer le nombre de décès liés au cancer du sein ?

Chaque année, en France, le programme national de dépistage organisé par mammographie systématique permet la découverte précoce d'environ 15 000 cancers du sein. Néanmoins, son impact sur la mortalité liée à cette maladie est difficile à évaluer, en partie parce que les traitements sont devenus plus efficaces ces dernières années, ce qui complique l’analyse. On estime aujourd’hui que le dépistage organisé réduit d’environ 20 % le risque de décéder d’un cancer du sein. À l’âge de 50 ans, les femmes présentent un risque d’environ 5 % de décéder un jour d’un cancer du sein. Avec le dépistage organisé, ce risque diminue d’un cinquième (20 %), il passe donc à 4 %.

En termes de prévention des décès dus au cancer du sein, on estime que dépister 10 000 femmes, tous les 3 ans, sur 30 ans, permet d’éviter 43 décès (donc un peu plus de 4 décès pour 1 000 femmes dépistées).

Ce résultat, certes modeste mais néanmoins positif, doit être tempéré par les risques et inconvénients que ce dépistage entraîne, en particulier le stress et les traitements inutiles.

Le problème des cancers qui n’auraient jamais évolué

En l’absence de traitement, les cancers du sein dépistés précocement par la mammographie n’évolueraient pas tous en cancers symptomatiques. En effet, certains cancers ont une croissance très lente, voire disparaissent spontanément sous l’action défensive du système immunitaire. Sans la mammographie, ils seraient passés inaperçus.

La mammographie les révèle et occasionne ainsi ce qu’on appelle des « surdiagnostics ». En l’absence de manière sûre de distinguer entre cancer agressif et cancer voué à disparaître, toutes les femmes qui présentent un cancer après une mammographie sont traitées par chirurgie, parfois associée à une chimiothérapie, même si elles auraient pu se passer de ces « surtraitements ».

Le problème des faux positifs

Au-delà des problèmes de surdiagnostic, il existe le problème des faux positifs qui entraînent également des traitements inutiles. Lorsqu’une lésion douteuse est identifiée par la mammographie, elle fait l’objet d’un prélèvement (une « biopsie »). Ce prélèvement est analysé au microscope par un médecin dit « pathologiste » pour savoir s’il s’agit d’un cancer. Dans certains cas, la conclusion est incertaine. Certaines de ces lésions douteuses sont effectivement des cancers, d’autres non : ces dernières sont appelées « faux positifs ». Néanmoins, en cas de doute, un traitement est prescrit dans tous les cas. En cas de faux-positif, ce traitement est bien évidemment inutile.

13 femmes sur 1 000 seraient traitées inutilement

On estime que, sur 1 000 femmes qui font une mammographie, 13 seront traitées pour un faux positif ou un cancer qui aurait lentement progressé sans impact sur la durée de vie, voire qui aurait disparu spontanément. Selon les études, ce chiffre varie de 5 à 20 femmes, 13 étant la moyenne. Ces 13 femmes vont donc subir un traitement chirurgical ou chimiothérapeutique inutile qui n’est pas sans toxicité, ni impact sur la santé future.

Le stress induit par une lésion qui n’est finalement pas un cancer

De plus, sur 1 000 femmes dépistées par la mammographie, 150 femmes présentent un nodule non cancéreux. L’identification du caractère bénin de ces nodules entraîne des examens médicaux invasifs (en général une biopsie) et du stress qui auraient été évités sans la mammographie, dans ce cas source de soucis injustifiés.

D’autres données chiffrées concernant l’utilité de la mammographie

D’autres chiffres doivent être précisés pour avoir une vision plus complète de l’utilité du dépistage organisé du cancer du sein. Sur 1 000 femmes dépistées, 50 ont été diagnostiquées avec une tumeur qui aurait pu être diagnostiquée plus tard (à partir des symptômes) sans impact sur leur durée de vie. Dans le cas, la mammographie n’apporte pas de bénéfice en terme de survie, elle a juste permis un diagnostic plus précoce.

Enfin, toujours sur 1 000 femmes dépistées, 12 femmes qui ont eu une mammographie normale vont néanmoins présenter un cancer du sein dans les deux années suivantes. C’est ce qu’on appelle les « cancers de l’intervalle » qui sont des tumeurs à développement rapide, pour lesquelles le rythme d’une mammographie tous les deux ans n’est pas suffisamment rapproché.

Alors, faut-il dire non au dépistage organisé du cancer du sein ?

Il est nécessaire d’avoir l’ensemble de ces données en tête lorsqu’on envisage la mammographie de dépistage. En effet, chaque femme est libre de sa décision de participer ou non au dépistage organisé.

Une concertation citoyenne et scientifique organisée sous l’égide de l’Institut national du cancer (INCa) en 2015-2016 insiste, dans son rapport, sur le fait que, en l’état des connaissances, un flou subsiste sur l’utilité du dépistage organisé du cancer du sein, flou qui l’empêche d’être recommandé systématiquement à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans. Ce rapport préconise de les encourager à discuter de leur situation personnelle avec leur médecin traitant avant de considérer ce dépistage.

Armée des informations sur les bénéfices et les risques de ce dépistage, épaulée par son médecin traitant qui peut l’aider à évaluer son risque personnel pour ce cancer, chaque femme peut se faire une opinion sur l’opportunité, dans son cas particulier, de faire une mammographie tous les deux ans.