Les médicaments antidépresseurs

Les antidépresseurs sont des médicaments qui soulagent les symptômes de la dépression et améliorent l’humeur du patient. Il existe plusieurs familles d’antidépresseurs prescrites en fonction du patient et du type de dépression dont il souffre. Ces médicaments sont généralement associés à une prise en charge psychothérapeutique.

Pourquoi prescrit-on des antidépresseurs ?

Les antidépresseurs sont prescrits pour soulager les symptômes de la dépression, en particulier la tristesse et le ralentissement moteur qui caractérisent cette maladie. Ce ne sont pas des médicaments euphorisants et ils restent sans effet sur les personnes ne souffrant pas de troubles dépressifs. Certains d’entre eux sont également utilisés pour le traitement de certaines formes d’anxiété ou de la boulimie, ou pour corriger des troubles émotionnels dans le cadre d’autres maladies psychiques. Leur usage ne se justifie que si les symptômes permettant de caractériser une véritable dépression entraînent un handicap ou un risque pour la personne, et ce en complément d’une prise en charge psychothérapeutique.

Leurs effets bénéfiques ne se font sentir qu’après plusieurs semaines de traitement (de deux à six semaines). Pour cette raison, un traitement anxiolytique d’action plus rapide est souvent prescrit au début du traitement. Il est progressivement arrêté lorsque les effets des antidépresseurs commencent à se faire ressentir.

Comment les antidépresseurs agissent-ils ?

Dans le cerveau, les informations circulent sous forme de messages électriques, appelés influx nerveux. Les synapses constituent les zones d’échanges d’information, sous forme de messages chimiques, entre les neurones. Ces substances chimiques, appelées neurotransmetteurs (comme la sérotonine ou la noradrénaline) sont libérées par les neurones émetteurs et se lient à des molécules spécifiques sur les neurones récepteurs.

Les antidépresseurs modifient cette communication chimique entre les neurones, mais leur mode d’action précis sur la dépression n’est pas connu et nous sommes loin d’avoir élucidé les mystères du fonctionnement du cerveau. La recherche sur ces molécules résulte essentiellement d’observations expérimentales sur des animaux, puis sur des humains volontaires après sélection des produits ayant paru les plus efficaces et les mieux tolérés chez l’animal.

La dépression ne se résume donc pas à un « manque » de tel ou tel neurotransmetteur et il est d’ailleurs impossible pour le médecin de déterminer avec certitude lors de sa prescription quel antidépresseur sera efficace chez son patient. Il est fréquent de devoir essayer plusieurs médicaments chez un patient avant de trouver celui qui convient.

Après quelques semaines de traitement, les antidépresseurs aident généralement à retrouver le sommeil, l’appétit, un regain d’énergie, du plaisir et des pensées positives. Contrairement aux anxiolytiques ou aux somnifères, la grande majorité des antidépresseurs ne créent pas de dépendance et il est très important de ne pas arrêter le traitement sans en parler avec son médecin, même si l’on se sent mieux. Un arrêt intempestif expose à un risque de rechute important : la durée du traitement est rarement inférieure à 4 mois.

Quels sont les différents types d’antidépresseurs ?

Il existe aujourd’hui plus de vingt substances disponibles pour le traitement de la dépression. Le médecin peut ainsi prescrire le médicament le mieux adapté à son patient. La mise en place d’un traitement antidépresseur se fait en quelques semaines. Un minimum d’une consultation par semaine est indispensable au début du traitement.

Tous les médicaments antidépresseurs ont une efficacité similaire contre la dépression, mais certains semblent plus indiqués pour soulager également les signes associés, tels que l’anxiété, la fatigue ou l’excitation. Le médecin peut en changer au bout de quelques semaines si l’efficacité obtenue n’est pas suffisante ou si les effets indésirables sont trop gênants.

Les antidépresseurs appartiennent pour l’essentiel à cinq familles qui se distinguent par leur action sur les neurotransmetteurs cérébraux : les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS et IRSNA, ces derniers bloquant également la recapture de la noradrénaline), les antidépresseurs imipraminiques, les IMAO et les autres antidépresseurs.

Les antidépresseurs sont également classés selon leur action stimulante ou sédative. Cette classification repose essentiellement sur les observations faites par les praticiens au cours des années. Ces effets sédatifs ou stimulants varient selon les substances, les patients et les types de dépression. Une dépression entraînant des insomnies peut être soignée par des antidépresseurs sédatifs, alors qu’une dépression provoquant une durée du sommeil anormalement importante (hypersomnie) peut justifier l’utilisation d’un antidépresseur stimulant.

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS)

Mis au point au cours des années 80, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine agissent de façon ciblée sur la sérotonine. Ils augmentent la concentration de ce neurotransmetteur dans certaines zones du cerveau. Certains agissent également sur la recapture d’un autre neurotransmetteur, la noradrénaline (les IRSNA). Ils sont le plus souvent prescrits en première intention. Ils sont mieux tolérés que les antidépresseurs plus anciens et n’ont pas de contre-indications en cas de troubles prostatiques ou de risque de glaucome aigu. Les effets indésirables les plus fréquents de ces antidépresseurs sont des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée) qui s’atténuent habituellement après quelques jours de traitement, de l’insomnie, de la somnolence et des maux de tête.

Les médicaments contenant du citalopram (SEROPRAM et ses génériques) ou de l'escitalopram (SEROPLEX et ses génériques) peuvent entraîner des anomalies de la fréquence cardiaque ou du rythme cardiaque, notamment à fortes doses. Il ne faut pas dépasser les doses prescrites par le médecin.

Pour éviter une augmentation de la fréquence et de la gravité des effets indésirables, les patients traités avec la sertraline (ZOLOFT et ses génériques) doivent s’abstenir de consommer du pamplemousse (sous forme de jus ou de fruits).

Certains de ces antidépresseurs sont également prescrits dans l’anxiété généralisée, les troubles obsessionnels compulsifs, les troubles paniques, la phobie sociale et la boulimie.

Les imipraminiques et les IMAO

Ce sont les deux familles d’antidépresseurs les plus anciennes, découvertes dans les années 60.

Les antidépresseurs imipraminiques (ou tricycliques) ne peuvent pas être prescrits chez les patients atteints de glaucome à angle fermé, de troubles de la prostate ou ayant récemment eu un infarctus du myocarde. Ils doivent être utilisés avec précaution chez les personnes atteintes de troubles cardio-vasculaires ou d’épilepsie. Ils ont également davantage d’effets indésirables que les antidépresseurs plus récents : constipation, sécheresse de la bouche, hypotension orthostatique, entre autres.

Certains antidépresseurs imipraminiques sont également utilisés pour soulager les douleurs rebelles, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), les troubles paniques ou l’énurésie (pipi au lit).

Les antidépresseurs IMAO sont actuellement représentés par deux substances, l’iproniazide (MARSILID) et le moclobémide (MOCLAMIDE). L’iproniazide présente des risques d’interactions médicamenteuses et alimentaires potentiellement graves.

En raison de leurs effets indésirables et du risque d’interaction (pour l’iproniazide), ces deux familles d’antidépresseurs sont désormais prescrites en cas d’échec des autres traitements antidépresseurs (inhibiteurs de la sérotonine, IRS ou IRSNA, et autres antidépresseurs tels que la miansérine ou la mirtazapine).

Les autres antidépresseurs

Certains antidépresseurs ne peuvent être regroupés du fait de leurs mécanismes d’action, propriétés et structures moléculaires.

Des cas exceptionnels d'agranulocytose ont été rapportés avec la mirtazapine (NORSET et génériques) et la miansérine, notamment chez les personnes âgées de plus de 65 ans. Des analyses de sang peuvent être nécessaires en cas de fièvre, d’angine ou d'autres signes d'infection.

La tianeptine (STABLON et ses génériques peut être à l’origine d’abus et de dépendance. Afin de limiter les risques de mésusage, la prescription de tianeptine doit être rédigée par le médecin sur une ordonnance sécurisée. La durée de prescription est limitée à 28 jours. Des effets indésirables parfois graves ont également été rapportés (augmentation des transaminases, hépatite, mouvements involontaires, confusion, hallucinations…).

L'agomélatine agit sur la mélatonine, une hormone qui intervient sur la régulation du sommeil. Plusieurs cas d'atteinte hépatique grave ont été observés depuis la commercialisation du médicament en 2009. Son utilisation est contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique et nécessite des dosages réguliers des transaminases (enzymes qui révèlent une souffrance du foie). Il faut arrêter le traitement et consulter sans attendre un médecin en cas d'urines foncées, de selles décolorées, de coloration jaune de la peau ou des yeux, de douleur dans la partie supérieure droite de l'abdomen ou de fatigue inexpliquée. Un carnet de suivi destiné au patient, et remis par le médecin, permet d’informer sur les risques hépatiques et sur l’importance du suivi du bon fonctionnement du foie par les dosages des enzymes du foie (voir : Mise à disposition d'un carnet de surveillance pour les patients - Actualités du 18 février 2015).

La vortioxétine est un antidépresseur récent dont le mode d’action est particulier. Il peut constituer une alternative aux autres antidépresseurs, mais les études actuellement disponibles ne permettent pas de démontrer un avantage par rapport aux autres traitements.

Les traitements associés

La quétiapine (XEROQUEL) appartient à la famille de neuroleptiques atypiques. Il a une indication dans le traitement des états dépressifs majeurs, en complément d'un antidépresseur lorsque celui-ci ne permet pas un soulagement suffisant. Il présente des effets indésirables tels que somnolence, prise de poids, mouvements involontaires. Son intérêt dans le traitement de la dépression est encore mal défini.

Des neuroleptiques classiques sont également utilisés en association avec un antidépresseur dans le traitement de certaines formes graves de dépression. Cette association ne se fait que sur une courte période en début de traitement.