Les médicaments contre le VIH/sida

Les médicaments utilisés contre le VIH sont des substances qui ont été conçues pour bloquer différentes étapes de la multiplication du VIH ou pour réduire sa capacité à infecter de nouveaux lymphocytes CD4 : ce sont des médicaments dits « antiviraux » ou « antirétroviraux » (le VIH appartient à la famille des rétrovirus).

Depuis 1997, les traitements contre le VIH peuvent être achetés dans toutes les pharmacies, que ce soit en ville ou à l’hôpital. Ils peuvent être prescrits pas tous les médecins, mais ils doivent être prescrits la première fois à l’hôpital. Le coût des antirétroviraux est pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie.

Les médicaments destinés à la prévention et au traitement des maladies opportunistes qui caractérisent la phase sida de la maladie ne sont pas traités ici.

Les traitements contre le VIH

Il existe actuellement plusieurs classes de médicaments anti-VIH avec des mécanismes d’action différents : inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI), inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), inhibiteurs de protéase (IP), inhibiteurs de fusion, inhibiteurs d’intégrase et les antagonistes du récepteur CCR5.

Les médicaments contre le VIH sont prescrits sous forme d'associations de plusieurs substances antivirales qui appartiennent à des classes différentes. Le plus fréquemment, elles se composent de :

• deux inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI, voir ci-dessous),
• d’un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI, voir ci-dessous) ou d’un inhibiteur de protéase « boosté » par le ritonavir (voir ci-dessous).

Dans le cas particulier du VIH-2, moins courant, la trithérapie se compose de deux INTI et d’un inhibiteur de protéase (lopinavir ou darunavir) « boosté » par le ritonavir.

Le traitement du VIH chez la femme enceinte

Chez la femme enceinte déjà traitée par le VIH, le traitement est maintenu sauf s’il contenait de l’efavirenz, incompatible avec la grossesse. Dans ce cas, ce médicament est remplacé par un autre. Chez la femme enceinte dont l’état de santé personnel ne justifie pas de traitement, un traitement contre le VIH est mis en place entre la 14e et la 26e semaine de grossesse, pour réduire le risque de transmission au fœtus. Ce traitement consiste en deux INTI associés à un inhibiteur de protéase.

Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)

La zidovudine (AZT), la stavudine (D4T) et la didanosine (DDI), médicaments historiques, ne sont plus utilisés dans les trithérapies prescrites en France au début de la maladie, au profit d’inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse produisant moins d’effets indésirables, notamment le ténofovir, la lamivudine et l'emtricitabine.

Les substances appartenant à cette famille d’antiviraux présentent peu d’interactions.

Les effets indésirables diffèrent selon les substances. Des examens médicaux et une surveillance régulière permettent d’en dépister certains. Tous les médicaments de cette famille exposent à une toxicité (acidose) pouvant se traduire par une altération de l’état général, des douleurs musculaires, des troubles digestifs, une insuffisance rénale. à une complication aiguë, l’acidose lactique. Elle est devenue rare avec la commercialisation des substances les plus récentes.

L’abacavir (seul dans ZIAGEN et ses génériques, en association avec la lamivudine, la zidovudine ou le dolutégravir dans KIVEXA et TRIUMEQ par exemple) peut provoquer des réactions d’hypersensibilité potentiellement graves. La présence d’un marqueur génétique (l’allèle HLA-B*5701) chez le patient prédispose à ces réactions d’allergie. Avant la prescription d’abacavir, le médecin demande un test sanguin destiné à rechercher ce marqueur qui, s’il est présent, contre-indique son usage.

Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

Les INNTI sont prescrits contre le VIH, en association avec d'autres antirétroviraux dans le cadre des trithérapies. Ils ne doivent jamais être utilisés seuls, sinon le VIH peut développer facilement une résistance susceptible de compromettre l’efficacité des traitements ultérieurs. Le strict respect des doses et des prises est particulièrement important avec ces traitements.

Les effets indésirables des INNTI sont principalement des éruptions cutanées, le plus souvent modérées, mais parfois graves (Stevens-Johnson, syndrome de Lyell) pour l'éfavirenz, l’étravirine (INTELENCE) et la rilpivirine (EDURANT). En cas de survenue d’une éruption cutanée d’évolution rapide avec des cloques ou un décollement de la peau, en particulier autour de la bouche ou des yeux, il est nécessaire de prendre immédiatement un avis médical.

Des troubles hépatiques peuvent être observés avec la névirapine (VIRAMUNE et génériques) et des troubles neuropsychiques (vertiges, somnolence, cauchemars, trouble de la concentration, syndrome dépressif) avec l'éfavirenz et la doravirine (PIFELTRO).

Les inhibiteurs de protéase (IP) contre le VIH

Les inhibiteurs de protéase (IP ou antiprotéases) ont, par leur efficacité, révolutionné le traitement de l’infection par le VIH/sida. Ils bloquent la formation des protéines finales du VIH. Ils interagissent avec de nombreux médicaments qui peuvent modifier leur concentration dans le sang : trop élevée, celle-ci est à l’origine d’effets indésirables ; trop faible, elle favorise l’apparition de VIH résistants. Pour éviter ce type de problème, le médecin peut faire doser la concentration d’inhibiteur de protéase dans le sang afin d’affiner le dosage prescrit à son patient.

Les effets indésirables des inhibiteurs de protéase sont variables selon les substances : des troubles digestifs (diarrhée, douleurs abdominales) avec le lopinavir, des calculs rénaux avec l’atazanavir, des troubles du métabolisme (diabète, excès de cholestérol ou de triglycérides), une lipodystrophie (trouble de la répartition des graisses avec accumulation au niveau du ventre ou de la nuque, et perte de graisse au niveau des jambes et du visage).

Un inhibiteur de protéase, le ritonavir (NORVIR), est utilisé soit pour ses propriétés antivirales sur le VIH, soit à toute petite dose pour « booster » les autres inhibiteurs de protéase (c’est-à-dire pour maintenir plus longtemps des concentrations efficaces dans le sang, réduisant ainsi le nombre de prises dans la journée).

Les inhibiteurs de fusion du VIH

Les inhibiteurs de fusion perturbent l’entrée du VIH dans de nouveaux lymphocytes. L’enfuvirtide est à ce jour le seul représentant de cette famille. Il s'administre sous la forme de deux injections par jour sous la peau. Les réactions d’irritation au site d'injection sont très fréquentes (98 % des patients).

Les inhibiteurs du CCR5

Comme les inhibiteurs de fusion, les inhibiteurs du CCR5 bloquent l’entrée d’un certain type de VIH (les VIH dits « à tropisme CCR5 ») dans de nouveaux lymphocytes. Le maraviroc (CELSENTRI) est prescrit chez les patients infectés par un VIH de ce type (ce qui s’évalue à partir d’une prise de sang). Il est plutôt réservé aux patients qui ont déjà reçu d’autres types de traitement.

Les inhibiteurs de l'intégrase du VIH

L’intégrase est l’une des trois enzymes, avec la protéase et la transcriptase inverse, nécessaire à la réplication du VIH dans l’organisme. En bloquant cette enzyme, les inhibiteurs de l’intégrase perturbent l'intégration de l’ADN du VIH dans l’ADN des lymphocytes CD4. Le raltégravir (ISENTRESS) et le dolutégravir (TIVICAY) sont les deux représentants de ce type de substance antivirale. Ils sont utilisés en association avec d’autres antirétroviraux.

L’elvitégravir et le bictégravir sont deux autres inhibiteurs de l’intégrase présents uniquement dans des associations fixes d’antirétroviraux (voir plus bas).

Les associations fixes de différentes familles d'antirétroviraux

Des comprimés contenant des associations fixes d’antiviraux de différentes familles sont désormais disponibles. Ces présentations simplifient la prise du traitement. Selon les associations, les comprimés peuvent contenir des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (abacavir, emtricitabine, lamivudine, ténofovir), un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (éfavirenz, rilpivirine) ou un inhibiteur d’intégrase (bictégravir, dolutégravir ou elvitégravir).

Les antiviraux de dernier recours

Deux antiviraux (fostemsavir, lénacapavir) plus récents sont utilisés dans le traitement des adultes infectés par le VIH-1, en association avec d’autres antirétroviraux, lorsque le virus est résistant aux associations standard.

Le fostemsavir trométamol (RUKOBIA) est un médicament qui, après transformation dans l’organisme, se fixe à une protéine présente sur l’enveloppe du VIH-1. Il empêche ainsi le virus de pénétrer dans les lymphocytes T et de se reproduire à l’intérieur de ceux-ci.

Les effets indésirables les plus fréquents sont les suivants : diarrhée, maux de tête, nausées, éruptions cutanées, maux de ventre et vomissements. L’effet indésirable le plus grave (qui peut toucher plus d’une personne sur 100) est le syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (lorsque le système immunitaire recommence à fonctionner, entraînant une inflammation et des lésions de tissu sain).

Le lénacapavir (SUNLENCA) est une substance qui se lie aux protéines qui constituent la capside (couche externe) du virus VIH-1. En se liant à ces protéines, il bloque plusieurs étapes nécessaires à la multiplication du virus. Il se présente sous forme de comprimés et de solution injectable. Le respect du calendrier des injections est indispensable pour garder le virus sous contrôle et réduire le risque que le virus devienne résistant au traitement.

Les effets indésirables les plus fréquents sont des réactions au site d’injections (63 %) et des nausées (4 %).

Les autres antiviraux

Le tipranavir (APTIVUS) est un inhibiteur de la protéase qui doit être utilisé uniquement dans le cadre d'une association de traitements antirétroviraux lorsqu’il n’y a pas d'autres alternatives de traitement. Il n’est pratiquement plus prescrit.